Приложение 5

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Приложение 5

В ________________________________

_{(наименование территориальной избирательной комиссии)}

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу ____________________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации серия ___________ № ________,

__________________________________________________________________,

_{(кем и когда выдан)}

являясь законным представителем (родителем) кандидата в состав молодежной территориальной избирательной комиссии __________________________________________________________________

_{(муниципальное образование)}

__________________________________________________________________

_{(фамилия, имя, отчество)}

Дата рождения __________ _____________ ___________

(число) (месяц) (год)

гражданство РФ, вид документа ______________________ _____________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)

место работы, учебы __________________________________________________________________

(наименование основного места работы или учебы)

образование __________________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства: __________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

__________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, квартира)

даю согласие на назначение моего ребенка членом молодежной территориальной избирательной комиссии _____________________________

_{(муниципальное образование)}

раб. телефон _______________________, дом. телефон ____________

__________________________

(собственноручная подпись)

__________________________

(дата)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку _________________________________________________________,

_{(наименование территориальной избирательной комиссии)}

расположенной по адресу _______________________________________моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым территориальной избирательной комиссией для членов молодежной территориальной избирательной комиссии___________________________________________.

_{(муниципальное образование)}

В период действия согласия я предоставляю территориальной избирательной комиссии право совершать все действия, предусмотренные пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных обо мне и моем ребенке.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящим согласием я подтверждаю достоверность всех сведений, передаваемых территориальной избирательной комиссии.

Настоящее согласие дано мной «_____» ___________________ 20____г.

Подпись ______________________________(___________________________)

⇐ Предыдущая 1 23