Бланк переключений № ___. РП, РУ, КЛ

______________________________________________________________

Наименование организации

Бланк переключений № ___________

«_____»________________20___ г.

Наименование электроустановок ___________________________________________________

РП, РУ, КЛ

________________________________________________________________________________

Поручается (кому): ________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, группа по электробезопасности

________________________________________________________________________________

Начало: _____________час____________ мин. Конец: ___________час.____________ мин.

Задание на переключение: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

№№ п.п.	Наименование электроустановок, коммутационной аппаратуры и последовательность выполнения операций с ними

Отдельные указания: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Задание выдал (переключение разрешил): Дата_______________ Время ______________

Должность___________________ Ф.И.О. ___________________ Подпись________________

Лицо производящее переключение: _____________________ /_____________________/

Подпись Ф.И.О.

Лицо контролирующее : _____________________ /_____________________/

Подпись Ф.И.О.