в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,		,
	(Ф. И. О. гражданина)

г. рождения, зарегистрированный

по адресу:		,
	(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):


(наименование вида медицинского вмешательства)






	.

Медицинским работником
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.


(подпись)		(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)


(подпись)		(Ф. И. О. медицинского работника)

«		»		г.
			(дата оформления)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н

Отказ

от оказания медицинской помощи в рамках клинической

апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_______

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного

представителя)

при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в

_________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

апробации

_________________________________________________________________________

(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

апробации)

_________________________________________________________________________

Медицинским работником _________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа

от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания

(состояния).

__________ ______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя

гражданина)

__________ ______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"___"__________________ г.

(дата оформления)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 августа 2017 г. N 517н

Форма

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ДОНОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ЛИБО ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ИНОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И (ИЛИ) КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Я,
	(Ф.И.О. донора биологического материала (далее - донор), его родителя или иного законного представителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус родителя донора биологического материала или полномочия иного законного представителя <1>)
"_____" ____________ ________ г. рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу:
(адрес места жительства (пребывания) донора, его родителя либо иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
(полное наименование медицинской организации)

биологического материала (___________________________________) для производства биомедицинского клеточного продукта (___________________________________________________________________), в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.

<1> Указывается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2 статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26, ст. 3849).

Медицинским работником
	(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического материала для здоровья донора.

Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного представителя), в том числе на:

	Разъяснено (ненужное зачеркнуть)
защиту прав и охрану здоровья донора	да/нет
ознакомление с результатами медицинского обследования донора	да/нет
получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством	да/нет
отказ в любой момент от предоставления биологического материала	да/нет

Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):

	Разъяснено (ненужное зачеркнуть)
сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации <2>	да/нет
пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения биологического материала	да/нет

<2> Часть 2 статьи 34 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".

Я уведомлен о нижеследующем:

	Уведомлен (ненужное зачеркнуть)
получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам - биологическим родителям, родным детям, родным братьям и родным сестрам	да/нет <3>
донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации <4>	да/нет

<3> Отмечается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или. иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2 статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".

<4> Часть 4 статьи 34 Федерального закона от 23 нюня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".

Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных.

(подпись)		(Ф.И.О. донора, его родителя или иного законного представителя)

(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ________ 20___ г.
(дата оформления)

Приложение

к приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. № 19н

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок

детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

__________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2

статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических

прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или

при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля

1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

Дата ___________________ ______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все

вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

⇐ Предыдущая 12