АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

1. ФИО ребенка __________________________________________________________________________

2. Дата и год рождения ребенка

3. № школы ___________________________ класс _________ «_________»

4. Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка _____________________________________________________________________________________

5. Дом. телефон ______________________________________________________

Моб.телефон участника____________________________ICQ_______________________________________________________________________________

E-mail участника __________________________________________________________________________________________________________________

Адрес проживания _________________________________________________________________________________________________________________

6. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста________________________________________

7. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_______________________________________________________________________________

8. Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? ____ _______________________________________________________________________________

9. Есть ли опыт походов ____(опишите)__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

· хронические заболевания_____________________________________________________________________________________________________________

· склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце_______________________________________________________

· необходимость диеты (указать, какая) __________________________________________________________________________________________________

· аллергические реакции (если были, указать: когда – даже единичный случай, начиная с рождения

- на что ____________________________________________________________________________________________________________________________

- как проявляется ____________________________________________________________________________________________________________________

- когда был последний приступ ________________________________________________________________________________________________________

- какие необходимы средства для снятия аллергии _____________________________________________________________________ ___________________

· с какими болезнями лежал в больнице (указать дату) ______________________________________________________________________________________

· операции (если были, указать какие и дату) ______________________________________________________________________________________________

· переломы (если были, указать какие и дату) _____________________________________________________________________________________________

· сотрясение мозга (если было, указать степень и дату) _____________________________________________________________________________________

· есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств (если да, дать полную информацию, указать есть ли лекарства с собой) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

· как переносит повышенную температуру _______________________________________________________________________________________________

· бывают ли головные боли, боли в животе _______________________________________________________________________________________________

· медицинская группа на занятиях физической культурой основная подготовительная специальная

· необходимость диеты (указать какой) ___________________________________________________________________________________________________

· укачивает ли в транспорте_____________________________________________________________________________________________________________

· делали ли прививку против клещевого энцефалита ________________________________________________________________________________________

· другие особенности__________________________________________________________________________________________________________________

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

· умение плавать_______________________________________________

· боязнь высоты________________________________________________

· боязнь темноты_______________________________________________

· боязнь животных______________________________________________

· реакция на физическую нагрузку ________________________________

· быстрая утомляемость_______________________________________

· зрение, ношение очков _______________________________________

· другие особенности__________________________________________

_______________________________________________________________

12 Следующая ⇒