АНКЕТА УЧАСТНИКА ПОХОДА «КНЯЗЬ»

Стр 1 из 2Следующая ⇒

АНКЕТА УЧАСТНИКА ПОХОДА «КНЯЗЬ»

(Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)

1. ФИО ребенка____________________________________________________________________________________________

2. Дата и год рождения ребенка____________________ В каком классе учится Ваш ребенок _____№ школы____________

3. Номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка ______________________________________________________

4. Полный домашний адрес (+ почтовый индекс), дом. телефон, e-mail ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

5.Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря или походы ранее (на 7 и более дней)? _____ сколько раз, начиная с какого возраста_____________ _________________________________________________________________________________________________________

6.Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Откуда Вы узнали о нас? Интернет Знакомые Объявление в школе Прочее____________________________

7. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

· склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце_____________________________

· реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________

· укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________

· переломы (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

· сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)_____________________________________________________

· операции (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________

· аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

· есть ли аллергии на лекарственные препараты, продукты питания (на какие именно) _______________________________

_________________________________________________________________________________________________________

· хронические болезни_______________________________________________________________________________________

· другие особенности________________________________________________________________________________________

8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

· умение плавать__________________________________

· боязнь высоты__________________________________

· боязнь темноты_________________________________

· боязнь животных________________________________

· быстрая утомляемость____________________________

· зрение, ношение очков___________________________

· другие особенности______________________________

___________________________________________________

9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

· перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

· чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________

· чем не любит заниматься? __________________________________________________________________________________

· какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________

· отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________

· способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______

· Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню; другое: _______________________________________________________________.

10. Состав семьи: _____________________________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

12 Следующая ⇒