Анкета для родителя воспитанника центра «Юность»

Анкета для родителя воспитанника центра «Юность»

смена с _______ по ________201__г.

Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________________________

1.Дата рождения ____________________________________________________________________________

2.Адрес, домашний телефон:__________________________________________________________________

3.Тел. для экстренной связи ___________________________________________________________________

4.Сведения о родителях (Ф.И.О., место работы.):

Мать_______________________________________________________________________________________

Отец_______________________________________________________________________________________

5.Выезжал ли ребенок ранее в лагерь, санаторий: да, нет (подчеркнуть).

6.Возникают ли у ребенка проблемы в лагере: нет, да: _____________________________________________

7.Отметьте черты характера, присущие вашему ребенку: замкнутый, общительный, самостоятельный, любознательный, обидчивый, ответственный

8.В незнакомой обстановке ребенок: чувствует себя уверенным, робким, плохо привыкает, другое: ___________________________________________________________________________________________

9.Представляет ли общение со сверстниками трудности: да, нет, не всегда

10.Общение с взрослыми: всегда доброжелателен, не всегда, могут возникнуть проблемы: ___________________________________________________________________________________________

11.Каким образом ваш ребенок реагирует на замечания со стороны взрослых:

спокойно, замыкается, принимает к сведению, проявляет агрессию

12.В коллективе предпочитает скорее быть лидером, чем исполнителем: да, нет, не всегда.

13.Какую деятельность среди сверстников ребенок предпочитает: активную, уединенную, спокойную

14.Имеет склонность к занятиям: спорт, танцы, пение, рисование, техника, другое:_____________________________________________________________________________________

15. Возникает ли у вашего ребенка аллергия на пищу, лекарства, растения: нет, да (на что): ____________________________________________________________________________________________

16. Какие из продуктов Ваш ребенок не любит____________________________________________________

17. Особенности сна:

привык к дневному сну: да, нет;

характер ночного сна: спокойный, часто просыпается, ночные страхи, боязнь темноты.

18. Развиты ли у ребенка навыки самообслуживания и личной гигиены: да, нет.

19. Какая помощь нужна со стороны взрослых____________________________________________________

20. Есть ли у ребенка последствия перенесенных операций, травм, хронические заболевания, др.: да, нет. Какого рода_________________________________________________________________________________

21.Практические рекомендации врачу от матери:__________________________________________________

22.Что вы обычно делаете при обострении хронического заболевания__________________________________________________________________________________

23.Перечень лекарственных препаратов, принимаемых в период пребывания в центре

____________________________________________________________________________________________

24.Группа физической подготовки (основная, подготовительная, ЛФК)

25.Для родителей детей, которым исполнилось 15 лет. В нашем центре запрещено курение, употребление спиртных напитков. Однако, учитывая особенности подросткового возраста, не исключена возможность, что, некоторые дети имеют определенные вредные привычки. Во избежание каких-либо недоразумений, просим Вас ответить на следующие вопросы:

Есть у Вашего ребенка вредные привычки? да, нет

Какие? _____________________________________________________________________________________

Каких мер Вы ожидаете от педагогов, если Ваш ребенок будет замечен в курении, употреблении

спиртных напитков?__________________________________________________________________________

26. Что еще Вы хотели бы добавить о своем ребенке?____________________________________________________________________________________

27.Разрешение на фото и видео съемку (в том числе, для использования в рекламе) да, нет

Благодарим Вас за заполнение данной анкеты.

Сведения, указанные в анкете, будут доступны администрации центра, медицинскому персоналу, воспитателю и вожатому Вашего ребенка.

«____» ______________ 202__г. Подпись_____________________________