Данная информация является официальным приглашением на участие в семинаре.

Данная информация является официальным приглашением на участие в семинаре.

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в квалификационном семинаре

____________________________________________________________________ (название, возможно указать названия семинаров через запятую)

Дата проведения: ________________

Прошу допустить меня к участию в квалификационном семинаре для:

- присвоения

- подтверждения

_____ судейской категории.

1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения: «____» ____________ _____ г.

Дисциплина: _____________________________________________________

(конкур, выездка, троеборье, пробеги, драйвинг, вольтижировка или др.)

Специализация: __________________________________________________

(судья, технический делегат, секретарь, стюард, курс-дизайнер, ветеринар или др.)

Судейская категория (на момент заполнения анкеты): ___________________________

Приказ о присвоении (организация, дата, номер): __________________________

Контакты:

Телефон: _____________________________________ Факс: ____________________

Электронная почта: ____________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________

Знание иностранных языков (нет (--) / понимаю (П) / свободно (С)):

Англ.

Нем.

Франц.

Другие

2. ПРАКТИКА РАБОТЫ

Дата и место проведения турнира	Название турнира, дисциплина	Должность	ФИО Главного судьи

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

___________________________________________________________________________________

(опыт в конном спорте, работа на соревнованиях по др. дисциплинам, методическая работа и др.)

ВНИМАНИЕ! ПРИ СЕБЕ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ЛИСТ УЧЕТА СУДЕЙСКОЙ ПРАКТИКИ (ОРИГИНАЛ И КОПИЮ), ЛИБО ЗАПОЛНЕННУЮ СУДЕЙСКУЮ КНИЖКУ (ОРИГИНАЛ И КОПИЮ)