Кубка Республики Башкортостан по спортивному туризму (дистанции – горные)

Фамилия, Имя, отчество участника

дата и Год рождения

Спортивный разряд

Медицинский допуск слово «допущен», подпись и печать врача напротив каждого участника

ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА даю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках проведения официальных спортивных соревнований в соответствии с ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

примечания

В Главную судейскую коллегию

Кубка Республики Башкортостан по спортивному туризму (дистанции – горные)

от ________________________________________

(название командирующей организации, адрес, телефон, e-mail, http)

_________________________________________________

ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях команду __________________________________

_______________________________________________________________________________________

(название команды)

в следующем составе:

Всего допущено к соревнованиям ________ человек. Не допущено _________человек,

в том числе

_______________________________________________________________________________

ФИО не допущенных

М.П. Врач ___________________ / ______________________________/

Печать мед. учреждения подпись врача расшифровка подписи врача

Тренер-представитель команды ____________________________________________________/

ФИО, телефон

Руководитель организации _______________ /______________________________/

Подпись Ф.И.О.

М.П.