ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

Форма № 15

Заявление поступило:

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято

г.,

рег. №

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства

№

от

г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)

Я, ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия [1]

имя ¹

отчество ¹

пол (отметить знаком V):

мужской

женский

дата рождения

г.

место рождения

запись акта о рождении №

от «

г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери [2]

имя матери ²

отчество матери ²

Я 3, ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия ¹

имя ¹

отчество ¹

Подтверждаю, что

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию

имя

отчество

Сведения о родителях:

Отец

Мать ³

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

(наименование)

серия

№

серия

№

(наименование органа, выдавшего документ)

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка
в брак с его отцом после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта №

от «

г.

Я, ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся

г., согласен на установление отцовства 4.

г.

(подпись)


(подпись отца)		(подпись матери)

г.

[1] Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

[2] Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

4 Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.