ВЫПИСКА. из медицинской карты. uml; амбулаторного, ¨ стационарного больного. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение). Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлени

Минздрав РФ Форма № 027/у

______________________________

наименование учреждения

ВЫПИСКА

из медицинской карты

¨ амбулаторного, ¨ стационарного больного

в _______________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

2. Дата рождения

3. Домашний адрес

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

5. Даты:	а) по амбулатории: заболевания
	направления в стационар
	б) по стационару: поступления
	выбытия

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

8. Лечебные и трудовые рекомендации

«_______» _______________________________ 20 _______ г

Лечащий врач