заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Форма № 14

Заявление поступило:

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято

г.,

рег. №

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об усыновлении (удочерении)

№

от

г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)[1]

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

г.

место рождения

запись акта о рождении №

от «

г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления [2]:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

г.

место рождения

Сведения об усыновителях(ле):

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

(наименование)

серия

№

серия

№

(наименование органа, выдавшего документ)

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта №

от «

г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от	«		»				г.,
								(наименование суда)

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V)²:

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться [3]:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

(адрес места жительства уполномоченного лица)

	серия		№		,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

	,		.
		(дата выдачи)


(подпись усыновителя)		(подпись усыновительницы)		(подпись уполномоченного лица)

г.

[1] Далее – усыновление.

[2] Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

[3] Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».