ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение № 1

к порядку отбора проектов субъектов инновационной деятельности для оказания услуг, по разработке бизнес-планов проектов, реализуемых на территории Новосибирской области

ФОРМА

В государственное автономное учреждение Новосибирской области «Новосибирский областной фонд поддержки науки и инновационной деятельности»

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях участия в отборе проектов субъектов инновационной деятельности для оказания услуг, направленных на коммерциализацию в области научно-технической и инновационной деятельности, в части оказания услуг по разработке бизнес-планов проектов, реализуемых на территории Новосибирской области, прошу рассмотреть проект

(полное наименование проекта)

и даю согласие на обработку данных о проекте и раскрытие сведений о наличии новизны, уникальности, отличительных особенностях, свойствах и (или) функциях, технических (функциональных) характеристиках инновационной продукции, создание, внедрение, распространение и использование которой предусматривается проектом.

Общие сведения и реквизиты заявителя	Полное наименование (название) юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя заявителя ИНН юридический адрес /адрес местонахождения: фактический адрес осуществления деятельности: телефон: электронная почта: сайт компании:
Представитель заявителя	Фамилия Имя Отчество рабочий телефон мобильный телефон электронная почта:
Тематическое направление (отметить соответствующее направление проекта)	Общественно-гуманитарные проблемы человека и социума. Здоровьесберегающие технологии. Фармакология и биотехнологии. Научно-технологическое обеспечение агропромышленного комплекса. Научно-технологическое обеспечение стройиндустрии и жилищно-коммунального хозяйства. Энергосбережение и нетрадиционная энергетика. Силовая электроника и электротехника. Новые материалы и нанотехнологии. Инфотелекоммуникационные технологии. Индустрия программных продуктов и информационных систем. Научно-технологическое обеспечение транспортного комплекса. Создание методов и средств по снижению рисков чрезвычайных ситуаций. Аэро- и гидродинамические технологии. Приборостроение, наукоемкое оборудование и автоматизация. Лазерные, плазменные и электронно-лучевые технологии. Каталитические технологии. Металлургия и металлообработка. Исследование недр и природные ресурсы. Рациональная добыча и комплексная переработка полезных ископаемых. Шахтное и горнорудное оборудование. Промышленная безопасность и экология. Экономика и организация производства.
Соответствие рынкам НТИ	Автонет; Маринет; Нейронет; Хелснет; Фуднет; Энерджинет; Технет; Сэйфнет; Эдунет.
Краткое резюме проекта с описанием продукта.
Опишите проблему, на решение которой направлен проект; как проект решает описанную проблему	Как правило, проблема – это отсутствие чего-либо, недостаточность чего-либо, недостаточный объем или качество тех или иных востребованных рынком услуг и т.п. Описывайте только те проблемы, на решение которых направлен ваш продукт. Старайтесь использовать меньше рассуждений общего характера. И ответьте на вопросы: На решение каких задач заказчиков направлен ваш продукт? Какие проблемы заказчиков он сможет решить? Дает ли он преимущества для заказчика? Каков масштаб этой проблемы?
Приведите описание базовой технологии	Здесь должны быть в явном виде перечислены и описаны технологические инновации, обеспечивающие конкурентные преимущества вашего проекта. Отметьте ключевые технические возможности решения. Опишите ключевые ноу-хау проекта. Обозначьте стек используемых технологий. Отметьте ключевые технико-экономические параметры. В приложении рекомендуем привести наглядную иллюстрацию работы базовой технологии (чертеж, блок-схему, архитектуру решения и др.) и описать работу ключевых компонентов/модулей/подсистем.
Интеллектуальная собственность	Наличие патентов, авторских свидетельств, «ноу-хау» по тематике проекта.
Ключевые члены команды проекта	Укажите членов вашего проекта, сделайте акцент на их профессиональные достижения и ключевой опыт, имеющий отношение к проекту. Состав команды должен быть сбалансированным, подтверждающим наличие управленческой, коммерческой, научно-исследовательской компетенций и опыта разработки.
История и динамика развития проекта	Укажите год старта проекта. Отметьте важнейшие вехи проекта, связанные с развитием технологии, маркетинга, кадров.
Укажите текущий статус проекта (какие результаты уже достигнуты и чем они подтверждены)	При описании статуса проекта необходимо описать стадию (идея, прототип, лабораторное производство и т.п.), желательно, с указанием достигнутых на данный момент параметров, стадию коммерциализации (общение с потенциальными клиентами, первые заказы).
Участие в Сибирской венчурной и акселерационных программах	Участник Сибирской венчурной ярмарки: да; нет. Победитель Сибирской венчурной ярмарки: да; нет. Участник А:СТАРТ: да; нет. Победитель А:СТАРТ: да; нет. Участник других акселерационных программ: (указать наименование) да; нет.
Заявитель является победителем конкурсов на финансирование проектов за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, фондов и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации в 2019–2021 годах (с представляемым на отбор проектом) Например: гранты Фонда содействия инновациям, субсидии МНиИП НСО и д.р.	Победитель конкурса (указать наименование) да; нет.
Заявитель является участником научно-образовательного центра мирового уровня «Сибирский биотехнологический научно-образовательный центр»	да; нет.
Перечень приложений (по собственной инициативе):	Копии документов, подтверждающих наличие интеллектуальной собственности и права на ее использование, а также копии документов, подтверждающих заявленный уровень готовности технологии; чертежи, блок-схемы, архитектура решения и др.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(наименование организации)

не находится в процедуре ликвидации, банкротства или приостановления деятельности, не имеет недоимку по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды на дату подачи заявления на участие в отборе проектов субъектов инновационной деятельности для оказания услуг, направленных на коммерциализацию в области научно-технической и инновационной деятельности, в части оказания услуг по разработке бизнес-планов проектов, реализуемых на территории Новосибирской области.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель______________ / _____________________/

МП (подпись) (ФИО)

«__» ___________ 2021 г.