Генеральному Директору ООО «ФПС СПОРТ»

г. участия______________

«__»________ 20 г.

Генеральному Директору ООО «ФПС СПОРТ»

Зуев Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКАЗ ОТ УЧАСТИЯ И ВОЗВРАТ ВНЕСЕННОГО ОРГАНИЗАЦИОННОГО СБОРА

Я, _________________________________________________, проживающий по адресу

(фамилия имя отчество)

______________________________________, паспорт серия ______ № __________, выдан __________________________________________________________ __.__.____,

(место выдачи) (дата выдачи)

На основании п. 6.6. Регламента экстремального забега «Стальной характер» отказываюсь от участия в мероприятии и согласно оплаченного заказа №________________ от _____________, (билет №______________________________)

(номер заказа) (дата заказа)

прошу вернуть внесённую сумму за вычетом комиссии 5.5% (за пользование платёжной системой и площадкой по внесению организационных сборов). Возврат прошу осуществить по следующим реквизитам:

ИНН(Банка):______________________________________________________________
Р/с: _____________________________________________________________________

Наименование банка: ______________________________________________________

К/с: _____________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Моё право на участие прошу аннулировать.

_______/ _________________

(подпись) (фио)