на приобретение информационных изданий (брошюр, проспектов, буклетов)

ФОРМА ЗАЯВКИ

на приобретение информационных изданий (брошюр, проспектов, буклетов)

г.Киров

1.	Наименование издания
2.	Формат издания (QR-код для мобильного приложения; PDF, высланный на электронную почту) / нужное выбрать
3.	Территория проживания плательщика (регион, район, город, поселок)
4.	Ф.И.О. плательщика (полностью)
5.	Название учреждения (полностью)
6.	Занимаемая должность плательщика (для работников культуры)
7.	Контакты плательщика (рабочий, домашний, сотовый телефон, e-mail). Обязательно!

Сведения о плат ель щике организационных взносов:

ДЛ Я ФИЗИЧЕСКОГО Л ИЦА:

1.	Ф.И.О. (полностью)
2.	Дата рождения
3.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4.	ИНН
5.	Адрес регистрации

ДЛ Я ЮРИДИЧЕСКОГО Л ИЦА:

1.	Полное наименование организации
2.	Ф.И.О. (полностью), должность руководителя
3.	Адрес юридический
4.	Адрес почтовый
5.	контактные телефоны, e-mail
6.	ИНН
7.	КПП
8.	БИК
9.	Лицевой счет
10.	Расчетный счет
11.	Наименование банка, в т.ч. место (город) нахождения

Если договор оформляется на юридическое лицо, прикрепляются копии уставных документов организации (ИНН, ОГРН, 1,2 и последняя страницы Устава).

Руководитель направляющей организации

/подпись/ /расшифровка подписи/

*Заявку и согласие на обработку данных выслать на электронный адрес odnt- inform@mail.ru 8 (8332) 58-01-30, доб. 232

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.)

Проживающий по адресу__________________________________________________

Паспорт №______________________, выданный (кем и когда)_________________ _____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в КОГАУК «Областной Дом народного творчества» моих персональных данных, к которым относятся:

• паспортные данные;

• номер телефона;

• адрес электронной почты.

Я даю согласие на использование моих персональных данных в связи с приобретением издания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей.

КО ГАУК «Облас тной Дом народно го т во рче ства » гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ и «Положением о защите персональных данных».

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Дата_________________/ Подпись/