Подпись соискателя заверяется по месту работы

ЗАЯВКА

соискателя денежной выплаты молодым ученым и конструкторам,

работающим в Самарской области, на 2021 год

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Форма № 1

Сведения о соискателе денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Место работы:

3. Должность:

4. Адрес места жительства (проживания):

5. Ученая степень, ученое звание:

6. Информация об участии в 2020 году в выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в рамках региональных, федеральных и международных программ и конкурсов по приоритетным для Самарской области направлениям развития науки, технологий и техники в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 07.05.2015 № 244 «Об утверждении Порядка назначения денежных выплат для молодых ученых и конструкторов, работающих в Самарской области» (с обязательным указанием наименования проекта и статуса исполнитель/руководитель проекта):

6.1.

…

7. Сведения о публикациях в 2020 году статей, монографий, учебников, учебно-методических и научно-методических пособий в ведущих учебных и научных изданиях и издательствах (с указанием индексации журнала в базах данных Web of Science, Scopus, РИНЦ, в Перечне ВАК):

№ п/п	Название, выходные данные и вид и работы (статья, тезисы, монографии, учебно-методическое пособие, научно-методическое пособие)	Выходные данные (с указанием индексации журнала)
1.
2.
3.

8. Сведения об участии в 2020 году в научных мероприятиях различного уровня: (с обязательным указанием статуса мероприятия: международный/всероссийский/региональный)

№ п/п	Наименование мероприятия	Статус мероприятия
1.
2.
3.

9. Перечень объектов интеллектуальной собственности по направлению заявленной научно-исследовательской или опытно-конструкторской работы (авторские свидетельства, патенты, акты внедрения и др.):

9.1.

…

10. Контактные данные соискателя: телефон, адрес электронной почты.

Подпись соискателя, дата (расшифровка подписи)

Примечание (при заполнении удалить):

Приложить к заявке:

1. копию паспорта соискателя (первая страница и страница с регистрацией по месту жительства);

2. копию диплома кандидата (доктора) наук (для лиц, имеющих ученые степени);

3. копии документов (только первые страницы статей, тезисов и т.д.), подтверждающих соответствие соискателя требованиям, предусмотренным пунктами 5 и 10 Порядка назначения денежных выплат для молодых ученых и конструкторов, работающих в Самарской области, утвержденного постановлением Правительства Самарской области от 07.05.2015 № 244);

4. копию протокола (выписка из протокола) заседания органа управления организацией, в котором содержится решение о выдвижении кандидатуры на соискание денежной выплаты.

Подпись соискателя заверяется по месту работы

Необходимо сделать одним файлом скан-копию всей заявки (формы № 1 и № 2, подтверждающие документы, КРОМЕ ПАСПОРТА И ДИПЛОМА КАНДИДАТА (ДОКТОРА) НАУК). В названии файла указать фамилию и инициалы, например: «Иванов И.И.».