Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Опись представленных документов (сведений)



 

Приложение № 3

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от «___» _________ 20___г. № ____

Форма[1]

Опись представленных документов (сведений)

 

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

                    /                    

Код подчиненности

         

 

 

ИНН/КПП

                        /                  

 

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование страхователя)

представил в__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий (оплаты отпуска):

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Вид выплаты[2] Краткое наименование документов (сведений) Количество страниц

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 
 
О.    

СНИЛС[3]                                        

 
 

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 
 
О.    

СНИЛС

 
 

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 
 
О.    

СНИЛС

 
 

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 
 
О.    

СНИЛС

 
 

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 
 
О.    

СНИЛС

 
 

Документы (сведения) представил:

Должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

______________      _____________            М.П.

(подпись)          (дата)                (при наличии)

 

Контактный номер телефона         

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

                                                           

 

+               -       -       -     -    

   

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)[4]                              

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

 

Документы (сведения) принял:

_____________________________________________________  _____________   __________ (должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии)          (подпись)            (дата)

работника территориального органа Фонда социального

           страхования Российской Федерации)

 


[1] Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

[2] Заполняется путем проставления кода: «1» - пособие по временной нетрудоспособности; «2» - пособие по беременности и родам; «3» - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; «4» - единовременное пособие при рождении ребенка; «5» - ежемесячное пособие по уходу за ребенком;  «6» - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; «7» - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.                                  

[3] Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

[4]В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.