|
||||||||||||
Предварительная Заявка. о намерении заключить договор о бесплатном подключении на границе земельного участка в газифицированном населенном пункте (далее - заявка). Я готов нести затраты на строительство распределительного газопровода внутри границ земельнПредварительная Заявка о намерении заключить договор о бесплатном подключении на границе земельного участка в газифицированном населенном пункте (далее - заявка)
1. Ф. И. О. заявителя: __________________________________________________________________________________ 2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) 3. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________ 4. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации (заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________ 6. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Мобильный телефон: ______________________________________________________________ 8. Адрес электронной почты: _________________________________________________________ 9. Планируемая величина максимального часового расхода газа ______ (не более 7 м3 /час). 10. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________ 11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________
Приложения: – доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя); – копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.
Я готов нести затраты на строительство распределительного газопровода внутри границ земельного участка и установку газоиспользующего оборудования в сроки проведения мероприятий по догазификации _____________________ (подпись) Подписывая данную заявку я, __________________________________________________ (указывается Ф.И.О. полностью) __________________________________________________________________________________, даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
Заявитель
|
||||||||||||
|