ЗАЯВЛЕНИЕ

В Территориальную избирательную комиссию города Воркуты

от гражданина Российской Федерации ,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка (избирательных

участков) №

115-161


(подпись)		(дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка (избирательных участков)

№

115-161

территориальной избирательной комиссии

(территориальных избирательных комиссий)


(подпись)		(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона “О персональных данных” в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Республики Коми, Территориальную избирательную комиссию города Воркуты, функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Республики Коми «О выборах и референдумах в Республике Коми» регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения

“

”

“

”

г. Место рождения

_______________________________________________________________________,имею гражданство Российской Федерации, вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

образование ,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)


(подпись)		(дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.


(подпись)		(дата)