ФОРМА ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СТАТУСА НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЛИЦА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ, И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Выгодоприобретатель ____________________(наименование Участника клиринга)

Контролирующее лицо___________________(наименование Участника клиринга)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Адрес места пребывания

□ Совпадает с адресом места жительства (регистрации) □ Иной адрес______________________________

Являетесь ли Вы налоговым резидентом другой страны кроме РФ? (указать все государства)

□ НЕТ

□ ДА(укажите все государства налогового резидентства, заполнив таблицу)

Страна	ИНН/TIN	Причина отсутствия ИНН/TIN -А, Б или С*

* А - юрисдикция не присваивает ИНH/TIN своим резидентам Б – организация не может получить ИНH/TIN (указать причину______________),

B – иное (указать_______________________________________)

□ Не являюсь налоговым резидентом ни в одном государстве

Действуете ли Вы в интересах другого лица - выгодоприобретателя^{^[1]}

□ ДА (заполните Форму подтверждения налогового статуса на каждого выгодоприобретателя)

□ НЕТ

Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей Форме, является достоверной, актуальной и полной. Обязуюсь уведомить НКО-ЦК «Клиринговый центр МФБ» (АО) (далее – КЦ) об изменении любой информации, указанной в настоящей Форме, и предоставить обновленную информацию не позднее 30 (Тридцати) дней с момента изменения информации, а в случае получения запроса КЦ - в течение срока, установленного в запросе.

Я понимаю, что в случае отказа от предоставления запрашиваемой КЦ информации, КЦ имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу или по поручению организации по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения Формы _______________

Подпись Клиента_________________

М.П.

[1] Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент (на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, простой доверенности, оплате за третье лицо и т.д.).