ЗАЯВЛЕНИЕ

Ректору БашГУ Мустафину А.Г.

студента/ки/

_____________________ факультета

__________ курса _________ группы

_______________________________

Ф.И.О. (полностью)

Соц. номер ______________________

Адрес по прописке _______________

________________________________

Телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт серии _________ № _________, выданный «___» _______________ 20___ г,

_________________________________________________________________________

/кем/

Подпись _________________ _____________

/дата/

Председатель профбюро __________ ___________________ ___________

факультета /подпись/ /Ф.И.О./ /дата/

Согласовано:

Декан факультета _________________________________ (обучается на бюд. осн.)

/подпись/

Председатель профкома ________________ Корлыханов С.В. ___________

/подпись/ /дата/

Выдать __________________________________________________________ рублей.

/сумма цифрами и прописью/

Ректор __________________ Мустафин А.Г.. ___________

/подпись/ /дата/