СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского»

СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на зачисление слушателей

на программу повышения квалификации

в ОмГУ им. Ф.М. Достоевского

Фамилия, имя, отчество: _

Дата и год рождения: _

Место работы: _

Должность: _

Образование: _

^{(вуз/ссуз, специальность, год окончания)}

Домашний адрес, почтовый индекс: _

Телефоны для связи __________________________________________________________________

Адрес моей эл. почты (e-mail:)________________________________________________________

Плательщик: физическое лицо юридическое лицо

Прошу зачислить меня в ОмГУ им. Ф.М. Достоевского на программу повышения квалификации ____________________________________________________________________________________

на период с ________________ по ________________________

Копия диплома о высшем (среднем профессиональном) образовании прилагается.

Подпись: _____________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________, паспорт серии ________ № __________, выдан ___________________________________________________________________ «____» __________________ ______ г., зарегистрированный по адресу: _______________________ _______________________________________________________________________, даю согласие ФГБОУ ВО «Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского» на сбор и обработку моих персональных данных.

«_____»_____________20___г. ______________/_______________

Подпись ФИО