Федерация спортивного туризма России

Федерация спортивного туризма России

Региональная спортивная федерация спортивного туризма Санкт-Петербурга

Представление на звание инструктор-проводник б/к

Вид туризма __пеший______________________________________________

Дата отправки представления: от " ___ " ______________ 20__ г. исх. № _______

1. Турист (Фамилия И.О.) __Туристов Турист Туристович_____________________________

______________________________________________________________________________

2. Дата рождения ___01.01.1980__________________ 3.Туристский стаж ________________

4. Домашний адрес (почтовый индекс, тел, факс, е-mail)_______________________________

______________________________________________________________________________

5. Место постоянной работы или учебы (тел, факс, е-mail)_____________________________

______________________________________________________________________________

6. Код региона__________78_____________ 7.Группа крови ___________________________

8. Спортивный разряд, звание по туризму, год получения______________________________

9. Общественная работа в туризме_________________________________________________

______________________________________________________________________________

10. Сведения об уровне туристской подготовки и совершенных походах

(заполняется в хронологическом порядке, сверху вниз, в соответствии с подлинниками справок о зачете походов, в соответствующей клетке проставляется знак "Х")

Месяц,

год

Район

похода

Вид

тури

зма

Уровень

подготовки

Категория сложности похода

III

11. Максимальный опыт руководства / участия

Вид туризма
Участие
Руководство

Виды туризма:

1 - пеший, 2 - лыжный, 3 - горный, 4 - водный, 5 - вело, 6 - авто-мото, 7 - спелео, 8 - парусный, 9 - конный, 10 - комбинированный

12. Кадровая подготовка (окончание школ)

Уровень подготовки	Год	Продолжит. подготовки	Проводящая организация	Зачётный поход
Уровень подготовки	Год	Продолжит. подготовки	Проводящая организация	к.с.	регион
Базовый уровень с инструкторским блоком		296 часов	Туристский Клуб «Мумми-Тролли»

13. Стажировка, работа гидом-проводником, инструктором

Кем работал	Год	Продолжит. работы	Где работал (школа, лагерь, турфирма)	Зачётный поход
Кем работал	Год	Продолжит. работы	Где работал (школа, лагерь, турфирма)	к.с.	регион

14 Печатные работы ___________________________________________________________ (при наличии дать в приложении )

15. Присвоенные звания гида-проводника (инструктора) и отметки о переаттестации

Год	Звание	Вид туриз-ма	Кем выдано удостоверение	№ удостов.	Отметки о переаттес-тации
	Организатор СТ
	Гид-проводник СТ


	Инструктор СТ


	Старший гид-проводник СТ


	Старший инструктор СТ


	Гид-проводник СТ межд. класса
	Инструктор СТ межд. класса

Личная подпись ______________________________________________________________

Председатель МКК ________________________________ _____________________ Печать МКК (Фамилия И. О.)