Перкуссия сердца

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КУРАТОР

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ

МОСКВА

2008

ФИО:

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 15/01 1989 (15 лет)

ПОЛ: МУЖСКОЙ

ПОСТУПИЛ: 29/12 - 2004 в плановом порядке

НАПРАВЛЕН МЗРФ

ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО ВРАЧА: ЮРА

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: учащийся

АДРЕС: Тверская область

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ЮРА

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ювенильный ревматоидный артрит, системный вариант, суставно-висцеральная форма, серонегативный, активность 2-1, рентгенологическая стадия – 1функциональная недостаточность – 1 (профессиональная трудоспособность ограничена); дискенезия желчевыводящих путей, терминальный эзофагогастродуоденит.

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: закрытая черепно-мозговая травма, перелом позвоночника.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), неосложненный, нестабильный компрессионный перелом тел второго (2 степень компрессии – от25% до 50% сдавления тела позвонка), третьего (1 степень компрессии – до 25% сдавления тела позвонка), четвертого(1 степень компрессии – до 25% сдавления тела позвонка) поясничных позвонков.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, интенсивную боль в пояснице.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ: на боль в области остистых отростков 2, 3, 4 поясничных позвонков умеренной интенсивности.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (аnamnesis morbi): 9 сентября произошло падение на спину из окна собственной квартиры (4 этаж) на цветочную клумбу. Со слов свидетелей, была кратковременная потеря сознания. Со слов матери, пришел в сознание по приезде скорой и не отложной помощи через 10-15 минут после падения. Указанные события помнит плохо. В машине скорой и неотложной помощи почувствовал головокружение, головную боль, резкую слабость и болевой синдром в области поясницы, который затрудняется описать более подробно. Был доставлен в приемное отделение патологии спинного мозга ГКБ № 67. После обследования, в связи с отсутствием заинтересованности спинного мозга 16 сентября был переведен в отделение патологии позвоночника для диагностики и дальнейшего лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (аnamnesis vitae):

Родился в преждевременных, физиологических родах, через естественные родовые пути на 36 неделе беременности, первым ребенком в семье. При рождении пациента матери было 38 лет, отцу 40 лет, родители хроническими заболеваниями не страдали. В детстве в физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставал. Рахита не было. Учебу начал в 7 лет. Бытовые условия на протяжении жизни оценивает как хорошие. Питается регулярно, 3 - 4 раза в день.

Занимается велоспортом с 9 лет.

Семейное положение: холост, детей нет.

Семейный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергический анамнез: аллергические реакции и лекарственную непереносимость отрицает. Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции в раннем детстве, ОРВИ 1 раз в 1-2 года, сотрясение головного мозга в 1993 году, страбизм, теномиопластика косых мышц правого глаза в 1990 году, передняя транспозиция нижней косой мышцы правого глаза в 1995 году. Сопутствующие заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Status praesens

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние относительно удовлетворительное.
Сознание ясное.

Положение вынужденное (лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничной областью).

Т тела 36,5.

Телосложение ближе к нормостеническому

Рост 182 см. Вес 75 кг.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Умеренно влажные, чистые, тургор, окраска, пото- и салоотделение нормальные. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Отеков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

При осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные узлы, одинаково расположенные с обеих сторон, величиной 1-1,5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Развита удовлетворительно, мышечный тонус всех групп мышц в норме. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Жалоб нет.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Деформации костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей не визуализируются. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость, деформации, изменения околосуставных тканей и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений конечностей сохранен полностью, болевые ощущения, хруст, крепитации при движении не выявлены.

Окружность суставов конечностей (см)	справа	слева
Плечевой	36	35
Локтевой	26	26
Лучезапястный	19	19
Коленный	36	35,5
Голеностопный	27	27

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Жалоб нет.

Пальпация мест выхода первой, второй, и третей веточек тройничного нерва безболезненна.

Форма наружного носа не изменена.

Сухость в носу, носовые кровотечения, боли у корня и спинки носа (самостоятельные, а также возникающие при пальпации и перкуссии) отрицает.

Обоняние не снижено, носовое дыхание не затруднено.

Пальпация гортани безболезненна, крепитация при пассивном смещении в горизонтальной плоскости определяется.

Дыхание не затруднено.

Грудная клетка конической формы, симметричная, без деформаций, умеренно резистентная.

Над - и подключичные ямки обозначены значительно, одинаково выражены справа и слева.

Ключицы располагаются на одном уровне.

Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания - смешанный, ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в минуту.

Окружность грудной клетки, дыхательную экскурсию определить не представляется возможным из–за вынужденного положения больного.

Пальпация грудной клетки - безболезненная.

Правая и левая стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия легких без особенностей.

Аускультация: при аускультации над легкими выслушивается жестковатое дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются, бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий, вены шеи визуально не набухшие, не пульсируют.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Сердечный верхушечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области не визуализируется.

Перкуссия сердца

	справа	слева	Верхняя
Границы относительной сердечной тупости	По правому краю грудины в 4 межреберье	На 1 см медиальнее левой среднеключичной линии в 5 межреберье	На уровне 3 межреберья по линии, проходящей на 1 см латеральнее левого края грудины и параллельно ему.
Границы абсолютной тупости сердца	По левому краю грудины	На 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии	На уровне 4 ребра

Конфигурация сердца не изменена.

Поперечник относительной тупости сердца: 3+ 7=10

Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины.

Ширина сосудистого пучка- 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет.

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, 65 ударов в минуту, напряжение и наполнение удовлетворительные, нормальной величины и формы.

Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации сосудов патологические изменения не определяются.

Артериальное давление	На правой руке	На левой руке
	130/90	130/90

При осмотре, пальпации, аускультации вен, патологических изменений не отмечается.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалоб нет.

Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает не больше 1200 мл жидкости).

Осмотр живота: округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Расширения поверхностных вен, патологической перистальтики и асцита не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается кишечный тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При обследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости на протяжении 10 - 15 см, цилиндрической формы диаметром 2 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 – 4 см, слабоурчащая, безболезненная при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей линией соединяющей пупок с передней остью правой подвздошной кости на протяжении 10 - 13 см, мягкой консистенции 3 - 4 см в диаметре в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу смещаемого в пределах 2 - 3 см урчащего умереноболезненного при пальпации. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный над всей поверхностью брюшной полости.

При перкуссии определены границы абсолютной печеночной тупости: верхняя - по правой передней подмышечной линии – 7 ребро;

по правой среднеключичной линии – 6 ребро;

по правой окологрудинной линии 5 межреберье;

нижняя – по правой передней подмышечной –10 ребро;

по правой среднеключичной линии – край реберной дуги;

по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги;

по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины; левая граница – не выступает за левую окологрудинную линии по краю реберной дуги.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени острый, поверхность ровная, консистенция плотно эластичная. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.

Симптомы Ортнера, Курвуазье, Василенко, Мюсси, Мерфи и френикус-симптом отрицательные.

Перкуссия и пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мейо - Робсона, Гротта, Шоффара отрицательные.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болей в пояснице умеренной интенсивности, вследствие компрессионного перелома тел 2, 3, 4 позвонков. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого, симптом поколачивание определить не возможно, вследствие вынужденного положения пациента.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации эластическая, узловые образования не пальпируются. Характер оволосения по мужскому типу. Тремора пальцев рук, языка нет. Подвижность глазных яблок, смыкание век полные, ретробульбарной ригидности не отмечается. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса, Мари – отрицательные.

НЕВНО - ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание - ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, сохранена способность концентрироваться. Память не снижена. Уровень интеллекта соответствует развитию и образованию. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Уравновешен; мнительность, тревожность отсутствуют. Не суетлив. Оценка своего состояния и поведение - адекватные. Сон продолжительностью 7 – 8 часов. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер - патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм – белый, нестойкий. Органы чувств без особенностей.

STATUS LOCALIS НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.

При осмотре с поворотом на правый бок, визуализируется сглаживание поясничного лордоза, при пальпации, тишайшей перкуссии определяется умеренная болезненность в области остистых отростков 2, 3, 4 поясничных позвонков. Больной уложен на спину в положение гиперэкстензии в поясничном отделе позвоночника с валиком – реклинатором под поясничной областью. Чувствительные и двигательные нарушения не определяются.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. АНАЛИЗ КРОВИ НА HBS, HBC, HIV, RW;

2. ЭЗЛЕКТОРОКАРДИОГРАФИЯ

3. ГРУППА КРОВИ.

4. РЕЗУС – ФАКТОР.

5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

6. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

7. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.

8. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

9. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, КОСТЕЙ ЧЕРЕПА, ТАЗА.

10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

11. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата:09.09.2004.

Результат исследования (кровь из пробирки): группа крови А(II), резус фактор положительный. ВИЧ; гепатиты В, С; сифилис не выявлены.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Дата: 09.09.04

показатель	результат	единицы	норма
Общий белок	7,4	Г/дл	6,0 – 8,0
Глюкоза	86	Мг/дл	70 - 122
креатинин	1,1	Мг/дл	0,7 – 1,4
Мочевая кислота	3,3	Мг/дл	2,5 -8,8
Общий билирубин	1,3	Мг/дл	0,2 - 1
АЛТ	103,5	Е/Л	5,0 – 40,0
АСТ	111,7	Е/Л	5,0 – 40,0
ЩФ	83,2	Е/Л	40 - 120

ГЕМОГРАММА

Дата: 09.09.2004.

показатель	результат	единицы	норма
Нь	139,09	Г/л	130 - 160
Ц. П.	0,95		0,85 - 1,05
Эритроциты	4,3 10 ^ 12*	/л	3,9 - 4,6 10 ^ 12*
Ретикулоциты	0,5	%	0,3 - 1,2
Тромбоциты	226,1 10 ^ 9*	/л	180 - 320 10 ^ 9*
Лейкоциты	6,18 10 ^ 9*	/л	4 - 9 10 ^ 9*
Нейтрофилы
Миелоциты	0	%	0
Метомиелоциты	0	%	0
Палочкоядерные	1	%	1 - 6
Сегментоядерные	46,44	%	47 - 72
Эозинофилы	2,6	%	0,5 - 5
Базофилы	0,5	%	0 -1
Лимфоциты	42,08	%	19 - 37
Моноциты	7,45	%	3 - 11
СОЭ	5	Мм/ч	2 - 10
НТ	0,38		0,36 - 0,42
Средний объем эритроцитов (MCV)	89	fl	80 – 100
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH)	31,9	pg	24 - 35
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах	35,83	G/dl	30 - 40

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.

Дата: 09.09.2004.

Количество: 100

Цвет: солнечно- желтый

Рн: 5

Удельный вес: 1030

Прозрачность: полная

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные пигменты: -

Уробилин: в норме

Осадок: -

Эпителиальные клетки плоские: немного

Лейкоциты: единичные в поле зрения

Эритроциты: 0,01 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые: -

Цилиндры зернистые: -

Клетки почечного эпителия: немного

Соли: (оксалаты)- немного

Слизь, бактерии: немного.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Дата: 09.09.04

Свежие очаговые инфильтративные изменения в легких не выявлены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Дата: 09.09.04

В брюшной полости, полости малого таза свободной жидкости нет, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, селезенка, мочевой пузырь без видимой органной патологии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ ТАЗА.

Дата: 09.09.04

Патологических изменений не выявляется.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Дата: 09.09.04

Патологических изменений не обнаружено.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Дата: 09.09.04

Визуализируется нестабильный перлом 2,3, 4 поясничных позвонков, перлом дужки 4 поясничного позвонка слева.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Дата:10/09 – 2004.

Уровень Th12 – L4

Нестабильный перелом (повреждены 2 опорно-связочные структуры позвоночного сегмента на уровне L2 – L3) L2 (2 степень компрессии) – L3 (1 степень компрессии) – L4 (1 степень компрессии) позвонков с повреждением верхних отделов позвонков, перелом левой дужки L3. Просвет позвоночного канала свободен.

Схема повреждения позвоночника.

(нарисовать от руки, схемотично)

КТ

Рентген.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз выставлен на основании жалоб (на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, интенсивную боль в пояснице); данных анамнеза (падение на спину из окна 4 этажа на цветочную клумбу, со слов свидетелей, была кратковременная потеря сознания, указанные события помнит плохо, в машине скорой и неотложной помощи почувствовал головокружение, головную боль, резкую слабость и болевой синдром в области поясницы, который затрудняется описать более подробно); данных обследования (при осмотре с поворотом на правый бок, визуализируется сглаживание поясничного лордоза, при пальпации, тишайшей перкуссии определяется умеренная болезненность в области остистых отростков 2, 3, 4 поясничных позвонков чувствительные и двигательные нарушения не определяются); данных инструментальных методов исследования (на рентгенограмме костей таза, черепа от 09.09.04 патологических изменений не выявляется 09.09.04, на рентгенограмме позвоночника в прямой и боковой проекциях визуализируется нестабильный перлом 2,3,4 поясничных позвонков, перлом дужки 4 поясничного позвонка слева,на компьютерной томограмме от 10/09 – 2004 (уровень Th12 – L4)визуализируется нестабильный перелом (повреждены 2 опорно-связочные структуры позвоночного сегмента на уровне L2 – L3) L2 (2 степень компрессии) – L3 (1 степень компрессии) – L4 (1 степень компрессии) позвонков с повреждением верхних отделов позвонков, перелом левой дужки L3, просвет позвоночного канала свободен).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ.

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвоночника поясничного отдела наибольшее распространение получили одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка.

Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной анастезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона-Джонса-Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. При этом менять положение больного не следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его – препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через один год после перелома.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3высоты тела позвонка) И отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип метода. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не проводят. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг и получил в нашей стране широкое распространение.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Через 4-6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция.

Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течении 1-2 недель с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 суток высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-м суткам до 10-12см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева, состоящий из трех резиновых камер, расположенных одна над другой. Камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15,10 и 5 литров. Степень реклинации регулируют последовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металлические конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15-20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение, как и после одномоментной репозиции.

Оперативное.

В данном случае (нестабильный перелом тел позвонков) показана транспедикулярная фиксация тел позвонков, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

Схема транспедикулярной фиксации тел позвонков.

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву — Силину больных поднимают на ноги через 4—6 суток, после фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха — через 14—16 суток, а после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 недель. В данном случае (транспедикулярная фиксация позвонков) рекомендовано соблюдать постельный режим 1-2 суток. Через 2—3 месяца решают вопрос о восстановлении трудоспособности.

ДНЕВНИК

16.09.2004.

Жалобы умеренную болезненность в области поясничного отдела позвоночника.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких жесковатое дыхание, пульс 65 ударов в минуту, правильного ритма, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной формы. Живот равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна, желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный над всей поверхностью брюшной полости. Симптомы Курвуазье, Василенко, Ортнера, Мерфи Мюсси и френикус-симптом отрицательные. Стул был, диурез адекватный.

Назначения:

Режим: постельный, лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничным лордозом,

Стол общий,

Витамин В 6 в/м 1 мл 2 р.с.

17.09.2004.

Жалобы умеренную болезненность в области поясничного отдела позвоночника.

Назначения:

Режим: постельный, лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничным лордозом,

Стол общий,

Витамин В 12 в/м 1 мл 2 р.с.

18.09.2004.

Жалобы умеренную болезненность в области поясничного отдела позвоночника.

Назначения:

Режим: постельный, лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничным лордозом,

Стол общий,

Витамин В 6 в/м 1 мл 2 р.с

20.09.2004.

Жалобы умеренную болезненность в области поясничного отдела позвоночника.

Назначения:

Режим: постельный, лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничным лордозом,

Стол общий,

Витамин В 6 в/м 1 мл 2 р.с

21.09.2004.

Жалобы умеренную болезненность в области поясничного отдела позвоночника.

Назначения:

Режим: постельный, лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничным лордозом,

Стол общий,

Витамин В 12 в/м 1 мл 2 р.с

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной, 19 ЛЕТ, НАХОДИТСЯ В ГКБ № 67 С 09/09 – 2004.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), нестабильный компрессионный перелом тел второго, третьего, четвертого поясничных позвонков.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА: головную боль, головокружение, боль в пояснице.

ИЗ АНАМНЕЗА: 9 сентября произошло падение на спину из окна собственной квартиры (4 этаж) на цветочную клумбу. Со слов свидетелей, была кратковременная потеря сознания. Со слов матери, пришел в сознание по приезде скорой и не отложной помощи через 10-15 минут после падения. Указанные события помнит плохо. В машине скорой и неотложной помощи почувствовал головокружение, головную боль, резкую слабость и болевой синдром в области поясницы, который затрудняется описать более подробно. Был доставлен в приемное отделение патологии спинного мозга ГКБ № 67. После обследования, в связи с отсутствием заинтересованности спинного мозга 16 сентября был переведен в отделение патологии позвоночника для диагностики и дальнейшего лечения.

ПРИ ОСМОТРЕ: состояние относительно удовлетворительное. Рост 182 см. Вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Отеков нет. В легких жесковатое дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно границы легких не расширены, тоны сердца ритмичные, нормальной звучности, шумов нет, пульс 65 ударов в минуту, правильного ритма, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной формы. АД – 120/80. Пульсация периферических артерий сохранена. Живот равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненна во всех отделах, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный над всей поверхностью брюшной полости. Симптомы Курвуазье, Василенко, Ортнера, Мерфи Мюсси и френикус-симптом отрицательные. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации эластическая, узловые образования не пальпируются, при осмотре с поворотом на правый бок, визуализируется сглаживание поясничного лордоза, при пальпации, тишайшей перкуссии определяется умеренная болезненность в области остистых отростков 2, 3, 4 поясничных позвонков. Больной уложен на спину в положение гиперэкстензии в поясничном отделе позвоночника с валиком – реклинатором под поясничной областью.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Дата:09.09.2004.

Результат исследования (кровь из пробирки): группа крови I (0), резус фактор положительный. ВИЧ; гепатиты В, С; сифилис не выявлены. Общий анализы крови, общий анализ мочи – без патологии. В биохимическом анализе крови обнаруживается умеренное повышение общего билирубина, повышение АЛТ, АСТ до 2 -3 норм, рекомендуется повторить анализ.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: на рентгенограмме органов грудной клетки свежие очаговые инфильтративные изменения в легких не выявлены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.

На УЗИ органов брюшной полости и малого таза: в брюшной полости, полости малого таза свободной жидкости нет, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, селезенка, мочевой пузырь без видимой органной патологии.

Рентгенография костей таза и черепа без особенностей.

На рентгенограмме позвоночника: визуализируется нестабильный перлом 2,3, 4 поясничных позвонков, перлом душки 4 поясничного позвонка слева.

На КТ поясничного отдела позвоночника: нестабильный перелом L2 – L3 – L4 позвонков с повреждением верхних отделов позвонков, перелом левой душки L3. Просвет позвоночного канала свободен.

В клинике проводится витаминотерапия, подготовка к оперативному лечению.

ПРОГНОЗ: для жизни, выздоровления, восстановления работоспособности и функции органа – благоприятный.