Информированное согласие на участие в исследовании

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Информированное согласие на участие в исследовании

«Нарушение обоняние у пациентов, перенесших COVID-19»

Настоящий документ разработан в соответствии с международным стандартом этических норм и качества научных исследований «Good Clinical Practice» (надлежащая клиническая практика) и этических принципов, заложенных в Хельсинской декларации прав пациентов, утверждённой Всемирной Медицинской Ассоциацией.

Я, _______________________________________________________________/____/______ г.р.

Фамилия, Имя, Отчество пациента, дата рождения

подписывая данный документ, даю согласие на участие в научном исследовании с использованием моих биологических образцов (кровь, операционный материал), данных лабораторно-инструментальных методов исследований и другой информации, полученной в ходе лечения.

Мне разъяснено, что процедуры, проводимые в ходе исследования, являются рутинными и не изменяют тактику, объём и качество лечения.

Подписывая настоящий документ, я даю согласие на использование медицинской карты исследователями при условии обеспечения конфиденциальности информации, составляющей в соответствии со статьей 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации врачебную тайну.

Я подтверждаю, что данное согласие дано мною добровольно, и что я получил достаточную информацию относительно исследования.

Я осознаю, что согласие или отказ от участия в исследовании не несёт личной пользы, дополнительных рисков, ущерба, расходов, дискомфорта, а также не отразится на лечении и что у меня не появятся дополнительные обязанности в связи с проводимым исследованием.

Мне разъяснено, что настоящее информированное согласие можно отозвать в любое время и прекратить участие в исследовании без объяснения причин.

Я владею исчерпывающей информацией о проводимом исследовании и получаю подписанный экземпляр информированного согласия на участие в научном исследовании.

Подпись пациента __________________________ ___/___/ 201___ г. _____: ____

Подпись

Дата Время

Беседу проводил врач: ___________________________________ __________

Фамилия И.О. Подпись

______/___/ 201___ г. _____: ____

Дата Время