ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА. кандидата на получение знака отличия Пермского края. Гордость Пермского края»

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

кандидата на получение знака отличия Пермского края

«Гордость Пермского края»

Номинация

На соискание Знака отличия Пермского края «Гордость Пермского края» выдвигается ,

(ФИО обучающегося полностью)

адрес регистрации: ,

(индекс, городской округ (муниципальный округ, муниципальный район), нас. пункт, улица, дом)

обучающийся класс (курса) ,

(название образовательной организации в соответствии с уставом)

Дата рождения:

Данные документа, удостоверяющего личность кандидата (паспорт):

серия N выдан «___» ____________ г.

кем выдан

Контактные телефоны:

обучающегося ,

родителя (законного представителя) ,

Приложения:

Дата заполнения 03.09.2021 г.

Представленные сведения верны:

Директор ГУ ДО «Пермский

краевой центр «Муравейник» Н.А. Пронина