Форма Н-1

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

Работодателя (его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать (при наличии печати)

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения,

_______________________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая

_______________________________________________________________________________

принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя -

_______________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай ____________________________________________

/первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

_______________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. _______________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________________ <*>

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________ <*>

8. Обстоятельства несчастного случая

_______________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_______________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_______________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия __________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

________________________________________________________________________________

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

_______________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_______________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_______________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_______________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_______________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

___________________________

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.