АНКЕТА спортсмена. Вид спорта _САМБО. Дисциплина (спортивное, боевое) _спортивное _. Субъект РФ. Оплата взноса: за 200__ год

АНКЕТА спортсмена

Фото 40х60

«ЕДИНАЯ БАЗА ДАННЫХ ВСЕРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМБО»

1. Фамилия c c c c c c c c c c c c c c c c c c

2. Имя c c c c c c c c c c c c c c c c c c

3. Отчество c c c c c c c c c c c c c c c c c c

4.Пол c жен. c муж.

5. Дата рождения: c c c c c c c c (число, месяц, год)

6. Вид спорта ___САМБО__

7.Дисциплина (спортивное, боевое) ___спортивное ___________

8. Субъект РФ

Наименование субъекта РФ

Новосибирская область

9. Принадлежность к спортивной организации:

Наименование спортивной организации	Основание (сведения о заключенных договорах и контрактах)	Образоват. учреждение
		c
		c
		c

10. Этап подготовки:

c гнп c утг c гсс c гвсм

11. Тренер (Ф.И.О.):

первый:_Устинов Сергей Сергеевич_____________________________________________________________

второй: ____________________________________________________________________________________

личный: _____________________________________________________________________________________

12. Присвоенные разряды, звания:

Дата	Разряд/звание	Основание

13. Медицинское страхование:

Тип страховки	Полис/договор	Наименование организации	Действителен до:
Обязательное страхование
Добровольное страхование

14. Паспортные данные/свидетельство о рождении:

Серия: c c c c Номер: c c c c c c

Выдан: ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата выдачи (число, месяц, год): c c c c c c c c

Код подразделения (паспорт): c c c c c c

15. Адрес:

индекс c c c c c c Населенный пункт c c c c c c c c c c c c c c c c c

__________________________________________________________________________

улица c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

дом c c c c корп. c c c c стр. c c c c квартира c c c c c

16*. Контактный телефон: c (c c c c c) - c c c c c c c

17. Домашний телефон: c (c c c c c) - c c c c c c c

18*. Е-mail:_______________________________________

*c - прошу информировать меня о происходящих изменениях в «Единой базе данных Всероссийской федерации самбо»

19. Сведения о родителях (для несовершеннолетних):

Ф.И.О. матери:________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца:____________________________________________________________________

20. Оплата взноса: за 200__ год

Дата оплаты	Сумма	№ платежного поручения, отделение банка

21. Дата заполнения: c c c c c c c c (число, месяц, год)

Наименование и адрес Оператора: ОФ-СОО «Всероссийская федерация самбо», 119871, г.Москва, Лужнецкая наб., д.8, стр.1

Цель обработки персональных данных: учет членов, допуск их к соревнованиям, учет результатов соревнований

Даю согласие на обработку всех персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, включая фотографию,- действия (операции) со всеми персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие,- 15 лет с момента заполнения анкеты.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления Оператору письменного отзыва.

Согласен, что Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10(десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Согласен, что решение о допуске к соревнованиям может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных.

Подпись спортсмена

_____________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка)

*Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет дают согласие на обработку персональных данных с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей или попечителя.

За несовершеннолетних, не достигших четырнадцати лет, согласие на обработку персональных данных дают их законные представители - родители, усыновители или опекуны.

Подпись законного представителя спортсмена

_____________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка)

Подпись руководителя первичной спортивной организации

___________________/________________________/

(подпись) (расшифровка)

мп

Для служебных отметок:

Номер анкетыc c c c c c c c c c c предварительный номерc c c c

В программу внесено: c c c c c c c c Оператор: ________________/_______________________/

(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка)

АНКЕТА спортсмена. Вид спорта ___САМБО__. Дисциплина (спортивное, боевое) ___спортивное ___. Субъект РФ. Оплата взноса: за 200__ год

АНКЕТА спортсмена. Вид спорта _САМБО. Дисциплина (спортивное, боевое) _спортивное _. Субъект РФ. Оплата взноса: за 200__ год