на ребенка, отъезжающего в ДОЛ ЗБО «Юность» Гимназия 67

АНКЕТА

на ребенка, отъезжающего в ДОЛ ЗБО «Юность» Гимназия 67

Смена №___ с «______________» 2017г. по «______________» 2017г.

Уважаемые родители!

Администрация ДОЛ просит Вас внимательно заполнить все пункты анкеты. Информация о Вас и Вашем ребенке будет использована только в качестве внутренней информации.

Спасибо за понимание и помощь.

1. Фамилия, имя ребенка__________________________________________________________________

2. Дата рождения (полная), возраст_________________________________________________________

3. Индекс, адрес, домашний телефон: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Школа №________________Класс______Округ, район ______________________________________

5. Серия, № свидетельства о рождении (паспорта) ребенка_____________________________________

6. Сведения о родителях, опекунах (ФИО полностью, место работы, моб. и раб. тел., электронная почта):

7.1. Мать_________________________________________________________________________________

7.2 . Отец_________________________________________________________________________________

7. Тел. для экстренной связи _______________________________________________________________

8. Доставка ребенка: самостоятельно (указать дату прибытия), с группой_________________________

9. Выезжал ли ребенок ранее в лагерь: да, нет (подчеркнуть). С какого возраста ____. Сколько раз ______.

10. Возникают ли проблемы у ребенка в лагере: нет, да:_________________________________________

11. Отмечались ли у Вашего ребенка аллергические реакции на пищевые продукты, вещества, лекарства, препараты бытовой химии, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль (укажите, на какие вещества была реакция, как проявлялась, когда отмечалась в последний раз) __________________________________________________________________________________________

12. Если Вашему ребёнку необходимы специальные лекарства – перечислите их ниже, обеспечьте их наличие и сдайте, с указаниями по применению, медработнику (руководителю группы) __________________________________________________________________________________________

13. Нуждаемость в дополнительных условиях проживания и особенности организации быта (энурез) да, нет.

14. Есть ли у ребенка последствия перенесенных операций, травм, др.: ДА, НЕТ. Какого рода _________________________________________________________________________________________

15. Укажите, пожалуйста, перенесенные ребенком инфекционные заболевания __________________________________________________________________________________________

16. Развиты ли у ребенка навыки самообслуживания и личной гигиены: да, нет.

17. Представляет ли общение со сверстниками трудности: да, нет, не всегда.

18. Какую деятельность среди сверстников ребенок предпочитает: активную или спокойную, уединенную или общественную________________________________________________________________________

19. Имеет склонность к занятиям: чтение, рисование, лепка, пение, спорт (укажите какой), танцы, театральное искусство, другое _______________________________________________________________________________

20. Если Вы считаете важным указать дополнительно какие-либо сведения о своем ребенке, укажите их_____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

В случае наличия у ребенка противопоказаний для пребывания в детском оздоровительном лагере, которые не могли быть выявлены во время медосмотра, и о которых не было официально сообщено администрации, лагерь не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.

Дата “___” ____________ 2017г.

Подпись и ФИО (полностью) лица, заполнявшего анкету: ________________ /________________/