З А Я В Л Е Н И Е

Вх. № __________ « ____ » ___________ 20__г.

В филиал ООО «Уралэнергосбыт» От ________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) Паспорт: серия_____________№__________________________ Дата выдачи: _______________Выдан: __________________ __________________________________________________ Адрес помещения, в отношении которого подается заявление: ____________________________________________________________ Адрес регистрации(указывается, если не совпадает с адресом помещения, в отношении которого подается заявление): ____________________________________________________________ Номер лицевого счета(договора):_____________________________ Телефон____________________________________________________ E-mail:_____________________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу аванс, не обеспеченный поставкой электрической энергии, на лицевом счёте _________________ в сумме_________ (_________________________________________________

(указать сумму прописью)

рублей ___ копеек)

перечислить на мой счет по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных _______________________

(подпись абонента)

Приложение:

1. Копия паспорта;

2. Копия документа, подтверждающего право собственности и/или право пользования жилым помещением;

3. Копии квитанций в количестве ____________ штук.

Подпись абонента___________________________ Дата__________________

Принял заявление________________________

(Должность, Ф.И.О.)