Анкета – опросник для родителей (законных представителей) для выявления возможных рисков инфицирования новой коронавирусной инфекции COVID-19

В целях принятия мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и обеспечения безопасности, во исполнение требований действующего законодательства, в соответствии с рекомендациями Министерства образования и молодежной политики Свердловской области просим Вас ответить на вопросы анкеты

Я,________________________________________,___.___.______г.р., законный представитель

несовершеннолетнего _____________________________________________,___.___.______г.р.,

сообщаю следующую информацию

вопросы	да	нет
1. В течение последних 14 дней были ли Вы или кто-то из членов Вашей семьи за пределами Российской Федерации?
Если «да», указать период и страну:
2. Контактировали ли Вы или кто-то из членов Вашей семьи с вернувшимися из-за границы?
Если «да», известно ли Вам, есть ли у вернувшихся лиц, с которыми был контакт, признаки ОРВИ или COVID-19?
3. Вы или члены Вашей семьи были в контакте с кем-то у кого подтвержден COVID-19?
4. В вашей семье кто-нибудь болел COVID-19?
У болевшего имеется медицинское заключение о выздоровлении?
5. Имелись ли у Вас или у кого-то из членов Вашей семьи признаки ОРВИ в последние 14 дней или имеются сейчас: · повышение температуры · «ломота» в мышцах · резь в глазах, слезотечение · сухой кашель, першение в горле · потеря обоняния и/или вкуса?

Настоящая анкета заполнена мной собственноручно, я принимаю на себя ответственность, связанную с предоставлением мной заведомо ложной информации. Все сведения, изложенные выше, подтверждаю своей подписью.

Дата ____________________________________________________

Подпись ______________________(__________________________)