ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА. заполняется бывшими супругами (одним из супругов). в случае расторжения брака в судебном порядке)

Форма № 12

Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) Заявление принято «____»__________ 20___ г., рег. № ___________________________________ _________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) Запись акта о расторжении брака № ______________________________________ от «_____»____________ 20______ г.

__________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _________________________________________, __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) __________________________________________ __________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)

в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование (отметить знаком V)

Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_____________________________ (наименование) серия _______ № _____________, _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________, _____________________________ (дата выдачи)

_____________________________ (наименование) серия ______ № ______________, _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________, _____________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

______________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ______________________________________ от «_____» _______________ _______г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

решение суда о расторжении брака от «______» ________________ _______ г., _____________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_____________________________________________________________________________________

решение мирового судьи от «______» ________________ _______ г., ________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию)[1]:

ему
ей

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться[2]:

_____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

_____________________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

______________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________, ____________________.

(дата выдачи)


(подпись его)		(подпись ее)		(подпись уполномоченного лица)

«____»_____________ 20____ г.

[1] Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.

[2] Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».