Анкета родителей воспитанника

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Анкета родителей воспитанника

(заполняется одним или обоими родителями, обязательно ответить на все вопросы)

1.Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________________

Дата рождения__________________________Полных лет______

2. Ф.И.О. Отца ___________________________________________________________________________________

Место работы, должность________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. Матери_________________________________________________________________________________

Место работы, должность________________________________________________________________________

4. Полный домашний адрес (индекс и т. д.)____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5. Телефон (с кем можно связаться в случае необходимости):____________________________________________

домашний_______________ рабочий__________________ у соседей ______________________________

6. Проживает ли ребенок с Вами постоянно __________________________________________________________

7. Есть ли ограничения для занятий спортом или физкультурой?_________
Если да, то какие_________________________________________________________________________________

8. Есть ли проблемы со здоровьем, физические или психические особенности?_____________________________

9. Есть ли аллергия на какие-либо медикаменты или пищевые продукты? Если да, то на какие _________________________________________________________________________________________________

10. Привит/а ли против клещевого энцефалита? ________Когда?__________________________________________

11. Бывают ли у ребенка кровотечения из носа, страдает ли он/она гемофилией, и т.д.?
Укажите________________________________________________________________________________________

12. Принимает ли он/а в настоящее время какие-либо лекарства?_______ Если да, то приложите лист с указанием времени и частоты приема.

13. Чем Ваш ребенок увлекается?____________________________________________________________________

14. Напишите здесь то, что вы считаете необходимо знать организаторам отдыха о Вашем ребенке_____________

_________________________________________________________________________________________________

15. Имеете ли вы возможность внести необходимую сумму на покрытие расходов программы? (6500 руб.)_________

Я, нижеподписавшийся, Ф.И.О. ____________________________________________________________________

- Удостоверяю, что он/а здоров/а и не является носителем насекомых-паразитов и не болел/а в последнее время инфекционными заболеваниями;

- Заявляю, что готов/а уплатить организаторам отдыха нужную сумму денег, которая возникнет из необходимости лечения моего ребенка (госпитализация, расходы на медикаменты, оплата стоматолога и т.д.);

- Понимаю, что в программе отдыха, наряду развлекательными и спортивными мероприятиями, будет знакомство с Библией и молитва. Я разрешаю своему ребенку участвовать в программе отдыха.

- Несу ответственность за приезд ребенка от своего дома до места проведения отдыха в день начала программы, от места проведения отдыха до своего дома в день окончания программы или от места проведения отдыха до своего дома в день досрочной отправки из лагеря;

12 Следующая ⇒