Анкета «Социальный паспорт ученика»

Анкета «Социальный паспорт ученика»

Уважаемые родители!

Заполните, пожалуйста, данную анкету. Эта информация необходима для оформления школьной документации (классный журнал, социальный паспорт класса) и организации учебного процесса.

Сведения о ребенке:

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) _______________________________________________________

_______________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. № и серия свидетельства о рождении, дата выдачи _______________________________________________________
5. № страхового свидетельства (СНИЛС) _______________________________________________________

6. Телефон ребенка _______________________________________________________

7. Адрес, по которому проживает ребёнок ______________________________________________________________________________________________________________
8. Адрес, по которому прописан ребёнок ______________________________________________________________________________________________________________

9. Состояние здоровья ребенка

(состоит ли на диспансерном/учете, у какого специалиста) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Имеет статус (подчеркивать только одно):

а) ребенок-инвалид (имеется заключение ВТЭК);

б) ребенок с ОВЗ (имеется заключение ПМПК);

в) ребенок-инвалид и ребенок с ОВЗ (имеются заключения ВТЭК и ПМПК).

11. Состоит на учете в тубдиспансере (да/нет) ________________

12. Посещает ли ребенок кружки, секции, клубы вне Центра образования? (если да, то какие и где) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Укажите учебное заведение, которое ребёнок посещал ранее

_______________________________________________________

14. Перечислите три главные увлечения, хобби ребенка

_______________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец

1. Ф.И.О. _______________________________________________

_______________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________

3. Образование _______________________________________________________

4. Место работы ______________________________________________________________________________________________________________

5. Должность _______________________________________________________

_______________________________________________________

6. Телефон рабочий и сотовый ______________________________________________________________________________________________________________

7. СНИЛС ______________________________________________

Мать

1. Ф.И.О. _______________________________________________

_______________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________

3. Образование _______________________________________________________

4. Место работы ______________________________________________________________________________________________________________

5. Должность _______________________________________________________

_______________________________________________________

6. Телефон рабочий и сотовый ______________________________________________________________________________________________________________

7. СНИЛС ______________________________________________

Сведения о семье:

1. Состав семьи (подчеркните):

а) полная (оба родителя)

б) неполная

в) многодетная

г) опека

2. Если семья неполная подчеркните причину

(потеря кормильца, развод, мать-одиночка).

3. Если семья многодетная, укажите Ф.И.О. (полностью) других детей, дату их рождения, а также образовательную организацию, класс или группу, которую посещают дети. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________

4. Если ребенок находится под опекой, то необходимо указать (полностью) Ф.И.О. родителей, а также Ф.И.О., дату рождения, место работы опекуна, его домашний адрес и телефон ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Кто ещё из родственников участвует в воспитании ребенка?
Ф.И.О. _________________________________________________

Кем приходится ребенку __________________________________ Телефон________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________

Кем приходится ребенку __________________________________ Телефон________________________________________________

6. Стоит ли семья на учете, как нуждающаяся в получении адресной социальной помощи как малообеспеченная (да/нет) _______________________________________________________

7. В семье работают (подчеркните):

а) оба родителя

б) один родитель

в) оба не работают

г) один родитель пенсионер

д) оба родителя пенсионеры

е) один родитель-инвалид

ж) оба родителя являются инвалидами

8. Семья имеет статус:

а) ликвидаторы последствий Чернобыльской катастрофы

б) Афганцы

в) беженцы (имеется документ, предоставить ксерокопию)

г) другой (указать) ______________________________________________________________________________________________________________

Благодарим Вас за сотрудничество!