А Н К Е Т А. Фамилия ___. Отчество _. Дата рождения __. Свидетельство о рождении (п

А Н К Е Т А

Фамилия _____________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт) ____________________________________

(номер, серия)

______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

______________________________________________________________________

Полис медицинского обязательного страхования (№) _______________________________

Домашний адрес (индекс)_______________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон (дом, сот.) ___________________________________________________

Школа №, класс _______________________________________________________

Директор школы ФИО __________________________________________________

______________________________________________________________________

Отец Ф.И.О. ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Место работы, телефон ________________________________________________

______________________________________________________________________

Мать Ф.И.О. ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Место работы, телефон ________________________________________________

______________________________________________________________________

Страховое свидетельство (для спортсменов, от травм и несчастных случаев)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Откуда Вы о нас узнали