Согласие на обработку персональных данных

А Н К Е Т А В Резерв кадров муниципального района Кармаскалинский район Республики Башкортостан

Фото 3*4

1. Фамилия ______________________________

Имя __________________________________

Отчество _____________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому, средний балл успеваемости
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие). Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие), постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

___________________________________________________________________________

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________

___________________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________

___________________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (домашний, рабочий), e-mail ______________________________________

___________________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Наличие заграничного паспорта _____________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. ИНН _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________

___________________________________________________________________________

23. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия в уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату заполнения анкеты) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих кадров муниципального района _________________ Республики Башкортостан. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

25. Я, ___________________________________________, даю согласие на тестирование и использование моих персональных данных, указанных в анкете, для формирования базы данных участников проекта и передачу этих данных кругу лиц, осуществляющих отбор и формирование резерва управленческих кадров муниципального района ______________________. Также даю согласие на использование моих персональных данных, указанных пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты, для открытого доступа, в том числе на официальном сайте муниципального района ______________________ Республики Башкортостан.

"__" _________________ 20__ г. Подпись _________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Личные достижения в профессиональной деятельности:

Период работы	Организация	Должность	Личные достижения

Профессиональные навыки

Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года, более 1 года, более 3 лет, 4 - 5 лет, более 5 лет, более 10 лет)
Количество человек во вверенном подразделении
Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "тема", кратко опишите результаты - максимум 50 слов, три основных пункта)
Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория
Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто). Является ли частью обязанностей?
Компьютер: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми Вы владеете на хорошем уровне	Интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL, другое
Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации)
Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе (взносы в организации, участвую волонтером, сам создал организацию, создал общественную организацию). Укажите название общественной организации
Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества? Укажите название
Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр. – не интервью или упоминания в прессе)? Укажите тип (книга/статья, личная/в соавторстве), тематику, название и дату издания

Карьерные планы

Какие факторы для Вас наиболее важны при выборе (оценке) места работы? Укажите 3 фактора в порядке значимости для вас	Близость места работы к дому
	Статус и значимость организации
	Продвижение по карьерной лестнице
	Возможность освоить несколько профессий
	Возможность профессионального роста
	Возможность управлять людьми
	Высокий социальный статус
	Гибкий график работы
	Деньги
	Интересная работа
	Красивый офис
	Нормированный рабочий день
	Комфортные условия труда
	Обучение за счет организации
	Признание, ощущение значимости в организации
	Работа по специальности
	Общение, возможность занять свободное время
	Самореализация
	Ответственная работа с большими полномочиями
	Возможность получения льгот для меня и семьи
	Служение стране
	Стабильность работы и/или организации
	Возможность работы в другом регионе
	Уважение на работе
	Хороший коллектив
	Возможность проявлять инициативу
На какую должность претендуете?
Рекомендатели (Фамилия, Имя Отчество, должность, контактный телефон)

"__" ____________ 20__ г. __________________ Подпись

Председателю комиссии

по формированию резерва управленческих кадров муниципального района Кармаскалинский район Республики Башкортостан

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я___________________________________________,

__________года рождения, паспорт: серия___________, №________________, выдан_____________________________________________________________, изъявляя желание быть зачисленным в резерв управленческих кадров муниципального района Кармаскалинский район Республики Башкортостан, даю согласие на обработку сведений, составляющих мои персональные данные, Вам и лицам, уполномоченными Вами на обработку персональных данных Кандидатов в резерв управленческих кадров муниципального района Кармаскалинский район.

Перечень персональных данных, предоставленных для обработки: фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, пол, гражданство, паспортные данные, данные о регистрации по месту жительства, место работы, учебы, номера домашних, сотовых, рабочих телефонов, семейное положение, профессии, образование, предыдущие места работы, допуск к сведениям, составляющим государственную тайну, подпись и иные данные, содержащиеся в документах, предоставленных мною для отбора в резерв управленческих кадров муниципального района Кармаскалинский район Республики Башкортостан.

Срок действия настоящего согласия – на период осуществления процедур по формированию и использованию резерва управленческих кадров муниципального района Кармаскалинский район Республики Башкортостан.

«____»______________ 20___г. ___________ /_______________________ /
(подпись) (расшифровка подпи