Анкета о нежелательных последствиях, возникших после прививки против коронавирусной инфекции

Анкета о нежелательных последствиях, возникших после прививки против коронавирусной инфекции

Контактные данные

ФИО

Место проживания

Телефон

Электронная почта

Дополнительный телефон

Данные о здоровье

Возраст

Пол

Хронические заболевания, аллергические реакции, беременность и т.д.

Частота случаев заболевания ОРВИ в год (обычно в среднем)?

Как обычно протекают заболевания ОРВИ?

Продолжительность ОРВИ в среднем?

Прием любых лекарственных препаратов, включая витамины и БАДы и т.д.

Вакцинировались ли Вы прежде от Гриппа? Как часто? Когда последний раз?

Проходили ли вы какую-либо иную вакцинацию в 2019 – 2020 гг?

Вакцинация против коронавирусной инфекции и последствия

Название вакцинации/Производитель

Дата вакцинации

Дата начала осложнения или нежелательных явлений

Какие осложнения или нежелательные явления?

Обращались ли за медицинской помощью в связи с осложнениями или нежелательными явлениями, возникшими после прививки против коронавирусной инфекции?

Какая медицинская помощь была оказана?

Была ли проведена ревакцинация?

Дата ревакцинации

Вакцинация была проведена добровольно и осознано/добровольно под административным давлением/был устный отказ/был письменный отказ?

Место проведения вакцинации

Приложения:

1. Копия(и) справки или иное подтверждение (копия страницы из карты пациента и т.п.) о вакцинации против коронавирусной инфекции, если есть;

2. Копия(и) справки или иное подтверждение обращения за медицинской помощью после вакцинации против коронавирусной инфекции, если есть;

3. Добровольное согласие на передачу и обработку приведенных выше данных.