утилизации отходов

АКТ

утилизации отходов

г. ___________

«___» __________ 201__ г.

Составлен _______________________________________________________ товаров:

(производителем, импортером - указать нужное)

_____________________________________________________________________________ ,

(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

находящимся__________________________________________________________________

(для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)

идентификационный номер налогоплательщика ____________________________,

основной государственный регистрационный номер _________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _____________________________________________________________________________,

код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2) ______________________________________________,

код по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления ОК 019-95 ____________________________________________,

код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований ОК 033-2013 ______________________________________________________,

контактная информация: _________________________________________________

(номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

в лице _________________ (должность, ФИО), действующего на основании __________, о нижеследующем:

1. ___________________________________________________________________________ ,

(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

на основании лицензии __________ в период с «__» ________ (месяца) 201__ г. по «__» ________ (месяца) 201__ г. осуществил утилизацию отходов в количестве __________ кг:

Наименование отхода	Код отхода по ФККО*	Группа товаров**	Нормативно-техническая документация	Количество, кг

Итого

* Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 14.07.2016 № 445;

** В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2015 г. № 1886-р.

2. В процессе утилизации вышеуказанных отходов произведена/ не произведена (нужное подчеркнуть) товарная продукция:

Наименование произведенной продукции	Код товаров (продукции) по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008)	Нормативно-техническая документация	Количество, кг

Итого

3. При утилизации отходов применена технология ____________________________ (наименование технологии, реквизиты заключения государственной экологической экспертизы, в случаях, определенных Федеральным законом от 23.11.1995 № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе»).

4. Настоящий Акт утилизации отходов составлен в одном экземпляре.

5. Неотъемлемой частью настоящего Акта утилизации являются Приложения:

Приложение №1: выписка из материалов учета образовавшихся, использованных, обезвреженных, переданных другим лицам или полученных от других лиц, размещенных отходахза__квартал ______г.,в соответствии с приказом Минприроды России от 01.09.2011 № 721 «Об утверждении Порядка учета в области обращения с отходами»;

Приложение № 2: выписка из формы федерального статистического наблюдения № 2-ТП (отходы) «Сведения об образовании, использовании, обезвреживании, транспортировании и размещении отходов производства и потребления» за ____ г. в соответствии с Приказ Росстата от 28.01.2011 № 17.

6. _______________________________________________________________________ ,

(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

гарантирует достоверность указанных в акте утилизации информации.

Исполнитель (наименование должности) ____________ (Ф.И.О.) Место печати