Пожалуйста, заполните Анкету и в электронном виде отправьте Руководителю группы

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Пожалуйста, заполните Анкету и в электронном виде отправьте Руководителю группы

1.ФИО соискателя:

______________________________________________________________________________________

2. Возраст соискателя: ___________________________________________________________________

3. Семейное положение: __________________________________________________________________

Кол-во детей___________

Возраст детей_____________________________________________

Кол-во совместно проживающих взрослых____________________

Возраст взр.________________________________

4. Занятость соискателя:

Режим работы______________________________________________

5. Занятость членов семьи:

Режим работы/учебы членов семьи

1__________________________________

2__________________________________

6. Полный адрес:

Регистрация__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фактический___________________________________________________________________________

Кто является собственником жилья________________________________________________________

Опишите Свое жилье (Дом, Квартира, Комната)_____________________________________________

Этаж_____________________________________

Телефон (дом.)______________________________(моб.)_______________________________________

(e-mail)________________________________________________________________________________

7. Проживают с вами на данный период времени другие животные? Количество, вид, возраст, пол, ветеринарный паспорт, вакцинированы/привиты? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Были ли раньше животные? Вид, возраст, откуда появились, причина смерти или куда делись? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Почему вы хотите взять мопсика отказника? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Планируете ли переезжать в ближайшее время?___________________________________________

11. Есть ли в вашей семье аллергики?_______________________________________________________

12. Название, адрес ветеринарной клиники, в которую Вы обращаетесь со своими питомцами? _______________________________________________________________________________________

13. Знакомы ли вы с действующим законодательством о правилах содержания животных?_______________________________________

Наш Фонд предупреждает о возможных трудностях на начальном этапе проживания мопса в новом доме: порча имущества и т.д.

ГОТОВЫ ЛИ ВЫ К ТРУДНОСТЯМ?(материальным тратам на врачей и общее содержание собаки; к тому, что ваши животные могут не принять новенького в стаю и у них возникнут поведенческие проблемы; к тому, что от стресса первое время собака может писать/какать в доме ) _____________________

Я подтверждаю, что мне больше 18 лет.

Подпись_______________________________ Дата____________________________

Я подтверждаю, что члены моей семьи разделяют мое решение и поддерживают его.

Подпись_______________________________ Дата____________________________

Фонд помощи мопсам г. Санкт-Петербург сохраняет конфиденциальность указанных в анкете сведений путем рассмотрения анкетных данных только адвокатом Букреевой Анной Сергеевной (Федеральный закон от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», Федеральный закон от 31.05.2002г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»).

⇐ Предыдущая 12