члена МНК кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО

АНКЕТА

члена МНК кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО

1. Фамилия, Имя, Отчество
2. Мобильный телефон
3. e-mail
4. Планируемая форма участия в работе МНК: слушатель, реферативная работа, научно-исследовательская работа, подготовка выступления, подготовка печатной работы (нужное подчеркнуть, можно указать несколько форм) другое
5. Интересующий раздел внутренних болезней: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, эндокринология, нефрология, иммунология, аллергология, дисплазия соединительной ткани, ревматология, функциональная диагностика (нужное подчеркнуть, можно указать несколько разделов) другое
6. Опыт научно-исследовательской работы: нет, есть (нужное подчеркнуть) если есть, указать вид работы и время, в течение которого она выполнялась
7. Готовность к выполнению продолжительной (в течение нескольких лет) научно-исследовательской работы: да / нет (нужное подчеркнуть)
8. Дополнительные предложения по любым вопросам деятельности МНК и собственного участия (при наличии)
9. Дата заполнения анкеты	« » 201 года