Анкета кандидата для назначения повышенной государственной

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Анкета кандидата для назначения повышенной государственной

академической стипендии

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для назначения повышенной государственной академической стипендии:

Сообщаю о себе следующие данные:

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Учебное структурное подразделение

4. Форма обучения:

очная

вид возмещения затрат:

бюджет

5. Курс обучения

6. Название:

специальность

направление подготовки бакалавриата

программа магистратуры

7. Вид деятельности, за достижения в которой Вы претендуете на назначение повышенной стипендии (можно выбрать только один вид деятельности)

Учебная

Научно-исследовательская

Культурно-творческая

Общественная

Спортивная

8. Контактная информация

мобильный телефон:

домашний телефон:

e-mail

9. В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» представляю право ФГАОУ ВО «САФУ имени М.В. Ломоносова» осуществлять все действия с моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной, спортивной деятельности в университете.

Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической стипендии.

_______________ _______________ ______________

дата подпись кандидата расшифровка подписи

12 Следующая ⇒