|
||||
Анкета для социального паспорта Приложение №1Стр 1 из 2Следующая ⇒
Анкета для социального паспорта Приложение №1 Сведения о студенте: Фамилия, имя, отчество студента ______ Лукиянчук Юлия Романовна____________________________________________________________________ Факультет______Медецинский____________________________ Специальность ____Медико-Профилактическое дело_______________________ группа № _106_________ Обучение: бюджет, договор (подчеркнуть соответствующее); Место рождения_____ г. Григориополь____________________________________ Адрес проживания по месту учебы ___г. Тирасполь ул. 9 января 59 «А»________________________________________________________________ № телефона __________077980636___________________ моб. _____________________________________________________ Адрес прописки до поступления в университет _г. Григориополь к/з дом 27 кв. 20________________________________________________________ Гражданство: ПМР, Российской Федерации, Республики Молдова, Украины, Белоруссии (подчеркнуть соответствующее) Член профсоюза студентов университета с ________________________________________________ Член др. общественной организации (указать название)________________________________________________________ Подчеркнуть соответствующее: Студенты – сироты и оставшиеся без попечения родителей, поступившие в университет из интернатов Республики Студенты - сироты и оставшиеся без попечения родителей, находящиеся под опекой(попечительством) Инвалид: 1 группы, 2 группы, 3 группы (указать дату переосвидетельствования_______________________________); Одинокая мать Замужем: муж студент ПГУ дневного обучения, з/о, бюджет, договор; работает; уехал в страны СНГ; не замужем. Женат: женастудентка ПГУ дневного обучения, з/о, бюджет, договор; работает, в декретном отпуске; холост.
| ||||
№ п/п | Сведения о родителях: | отец | мать | |
Фамилия, имя, отчество | –––––– | Лукиянчук Наталья Владимировна | ||
Домашний адрес, телефон | Г. Григориополь ,ул. Карла-Маркса 174 кв. 40. 077785936
| |||
Образование родителей (ВПО, СПО, НПО, др.) | –––––– | ––– | ||
Возраст родителей | –––– | |||
Место работы родителей,
Занимаемая ими должность, Телефон домашний, телефон мобильный | ––––––– | ООО «Шериф» АЗС-11 | ||
––––––––– | Уборщица | |||
–––––– | ||||
Родители: - инвалид 1, 2, 3 группы | ||||
- одинокая мать | Х | Да | ||
- многодетные (при наличии удостоверения, указать кол-во детей) |
| |||
- родители участники боевых действий и погибли при защите ПМР, или стали инвалидами 1, 2 группы вследствие полученных ранений при защите ПМР, или умерли вследствие полученных ранений при защите ПМР | ||||
- родители участники ликвидации аварии на ЧАЭС | ||||
- родители беженцы, переселенцы (имеющие статус) | ||||
- родители погибли в местах ведения боевых действий | ||||
- умер(ла) | Умер | |||
- в разводе |
| |||
- пенсионеры | ||||
- домохозяйки | ||||
- уехали на работы в другие страны | ||||
- безработные (если стоят на учете в бюро занятости населения) | ||||
- лишен(а) родительских прав | ||||
- в розыске | ||||
- признаны безвестно отсутствующими | ||||
- признаны без вести пропавшими | ||||
- отбывают наказание в местах лишения свободы |
Куратор группы №_______ Ф.И.О.
Социальный паспорт группы Приложение №2
№ п/п | Содержание информации |
|
||||
|