РАСПОРЯЖЕНИЕ на выдачу выписки из реестра

Форма № 5а Распоряжение на выдачу выписки из реестра

Служебные отметки Регистратора:	Служебные отметки Т-А/ Эмитента:
	Вх.№_____________________________ от________________________________
	Принял (фамилия, инициалы, подпись) __________________________________

РАСПОРЯЖЕНИЕ на выдачу выписки из реестра

(Полное официальное наименование эмитента)

Прошу выдать выписку из реестра по состоянию на “_____” ___________________ _____ г.


Вид счета: qВладелец	qНоминальный держатель	qДоверительный управляющий	qДепозитный

ДАННЫЕ О ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ ЛИЦЕ:

счет №

Ф.И.О. (полное официальное наименование)....................................................................................................

(Документ, удостоверяющий личность, документ о внесении записи в ЕГРЮЛ и др.)

..............................................................................................................................................................................

Наименование документа .................................................................................................................................

Серия, номер (гос.регистрации, ОГРН) .............................................................................................................

……………………………………………………………………….… Дата выдачи “.…...”.…….………… ……..г.

Наименование органа, осуществившего выдачу документа (гос. регистрацию, внесение записи в ЕГРЮЛ)..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:
Фамилия Имя Отчество......................................................................................................................................
Наименование документа ..................................................................................................................................
Серия ...............................	Номер ..................................	Дата выдачи “…...”…………….…… ……..г.
Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу)......................................................................
..............................................................................................................................................................................
Доверенность №....................................................................		Дата выдачи “…...”….………...…… ……..г.

Прошу выписку из реестра/уведомление об отказе в выдаче информации из реестра:

r выдать лично у Регистратора;

r направить по адресу: ….………...……...….………...……...….….………...……...….….………...……...….….………...……...………….

Индекс, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Дата заполнения “_____” ___________________ 20_____ г.

ПОДПИСЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

(уполномоченного представителя)

________________________ /_______________________

подпись Фамилия И.О.

М.П.

Отметка в получении лично у Регистратора

Отметка об отправке почтой

Получено зарегистрированным лицом (уполномоченным представителем) “_____” _________________ 20___ г. Доверенность № ….………...……...….от “…...”….………...…… ……..г. Зарегистрированное лицо /уполномоченный представитель _______________________ /_____________________________ подпись Фамилия И.О.