о затоплении квартиры

___________________________________________

____________________________________________

__________________________________

АКТ

о затоплении квартиры

Комиссия в составе:

– председателя ________________________________ ________________________________________;

– членов комиссии:

_______________________________________________________________________________________,

произвела осмотр квартиры, которая находится по адресу: г. ____________________________________________________________________________________________________, состоит из ____ комнат, ________________________________________________________.

___________ квартиры – ________________________________________________________________

Комиссия установила, что __________ произошел залив квартиры, в результате которого выявлены следующие повреждения:

1) ____________________________________________________________________________________, _____________________________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________________.

Вывод комиссии

В результате обследования квартиры № ___ по адресу: г. ________________________________расположенной ______ этаже, выявлено, что залив произошел в результате бездействия ____________ квартиры _________________________________________:

– не выполнил свои обязанности по содержанию инженерно-технического оборудования своей квартиры в надлежащем состоянии;

– не принял мер к выявлению имеющихся дефектов своего домашнего оборудования, что и привело к затоплению квартиры.

Председатель: Члены комиссии:

_________________________________________________________ подпись _________________________________________________________ подпись _________________________________________________________ подпись

/__________/ /____________/ /___________/

Для подтверждения факта обследования жилого помещения были приглашены:

Причинитель вреда	___________________________________________________________ подпись	/___________/
Потерпевшая сторона	___________________________________________________________ подпись	/___________/

Настоящий акт составлен в ____ экземплярах: по одному для _____________________________ и один для ________________________________________________________________________________________.