о последствиях залива квартиры

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель _________________________

(наименование управляющей организации)

___________________ __________________

(подпись) М.П. (Ф.И.О.)

АКТ N _______

о последствиях залива квартиры

по адресу: __________________________

"__"__________ ____ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)

__________________________________________________________________________,

(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

составила настоящий Акт о проведении обследования квартира N ___ по адресу:

_____________________.

Собственником (нанимателем) указанного жилого помещения является _____.

Обследуемая квартира расположена на __ этаже __- этажного дома, _ года

постройки, состоит из ___ комнат, _____.

На день обследования комиссией установлено:

"___" ________ _____ г. произошел залив квартиры N ______, в результате

которого пострадали:______________________________________________________.

(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)

В результате обследования вышерасположенной квартиры N ______ выявлено:

__________________________________________________________________________.

(указать причину залива с указанием действия

или бездействия причинителя вреда)

Были нарушены нормы технической эксплуатации: _________________________

__________________________________________________________________________.

(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и

помещений нарушены)

Таким образом, причиной залива квартиры N ________ явилось ____________

__________________________________________________________________________.

Необходимо произвести ремонт силами: __________________________________

__________________________________________________________________________.

Описание объема причиненного ущерба:

1. Комната _____ кв. м - _____________________________________________.

(объем причиненного ущерба)

__________________________________________________________________________.

2. Комната _____ кв. м - ______________________________________________

(объем причиненного ущерба)

__________________________________________________________________________.

3. Коридор _____ кв. м - ______________________________________________

(объем причиненного ущерба)

__________________________________________________________________________.

4. Санузел _____ кв. м - ______________________________________________

(объем причиненного ущерба)

__________________________________________________________________________.

5. Кухня _____ кв. м - _____________________________________

(объем причиненного ущерба)

__________________________________________________________________________.

Объем восстановительных работ:

1. Комната _____ кв. м - ______________________________________________