Заявитель: Человек,. ОТКАЗ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Заявитель: Человек,

владелец © : Имя :Отчество :Фамилия:

коренной житель г. ______________,

владелец И.О.Ф.: ©: Имя :Отчество :Фамилия:

Место работы: ___________________________

Должность: ______________________________

Кому:__________________________

_______________________________

_______________________________

ОТКАЗ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

___.____________.2020 г. г. _____________

Я отказываюсь от вакцинации против (нужное подчеркнуть: туберкулеза, гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, паротита, гриппа, ____________________________________и т.д.) на основании:

1. Ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ » от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ:

2. Ст. 5 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ:

Мне также известен утвержденный Постановлением Правительства от 2 августа 1999 г. N 885 ПЕРЕЧЕНЬ поствакцинальных осложнений:

1. Анафилактический шок.

2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек — отек Квинке, синдром Стивена — Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).

3. Энцефалит.

4. Вакцино — ассоциированный полиомиелит.

5. Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.

6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.

7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Данный ОТКАЗ есть обдуманное и взвешенное решение, принятое на основании детального и всестороннего изучения вопросов связанных с вакцинацией, личного опыта, опыта других людей и полностью соответствует нормам действующего законодательства.

Число:
Автограф: