Острогожский многопрофильный техникум»

Регистрационный №_________ Директору ГБПОУ ВО

«Острогожский многопрофильный техникум»

О.В. Рединой

Фамилия Иванов Имя Сергей Отчество (при наличии) Дмитриевич Дата рождения 15.04.2004 г. Место рождения г. Острогожск

Гражданство РФ Документ, удостоверяющий личность паспорт 20 14 № 670420 Отдел УФМС России по Воронежской области в Острогожском районе 03.12.2019 г.

проживающего (ей) по адресу:

регистрации места жительства (с индексом) 397855 Воронежская обл., г. Острогожск,

ул. Комсомольская, дом 170, кв.15

фактически (с индексом) 397855 Воронежская обл., г. Острогожск, ул. Комсомольская, дом 170, кв.15

контактные телефоны:

домашний (с кодом города или района) 8 (47375) 4-22-76

родителей (мобильный): мать 89521031435 отец 89515504560

абитуриента (мобильный) 89521031380

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять документы и зачислить меня для обучения по профессии

08.01.25 Мастер отделочных строительных и декоративных работ

по очной (заочной) форме обучения очной

на места, финансируемые из регионального бюджета

на места, оплачиваемые по договорам об оказании платных образовательных услуг
О себе сообщаю следующие данные:

завершил (а) обучение в 2020 году МКОУ СОШ № 2

аттестат об основном общем образовании, среднем общем образовании, диплом

(подчеркнуть)

серия ____________ номер 03624001612867

иностранный язык немецкий

в общежитии нуждаюсь (не нуждаюсь) нуждаюсь

родители (лица, их заменяющие):

отец (опекун) Иванов Дмитрий Владимирович

где и кем работает ООО «Стимул», водитель

мать (опекун) Иванова Ольга Николаевна,

где и кем работает УФПС Почта России, оператор

Интересы, увлечения увлекаюсь волейболом, играю на гитаре

« 13» июня 2020 г.   Иванов      (подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю впервые (не впервые) Иванов

                                                                                                                            (подпись поступающего)

С лицензией на право ведения образовательной деятельности регистрационный № ДЛ – 308 от 09 июня 2015 года, серия 36Л01 № 0000107 и свидетельством о государственной аккредитации регистрационный №1023601033488 от 27 мая 2015 года, серия 36А01 № 0000018, выданными Департаментом образования, науки и молодежной политики Воронежской области, Правилами приёма и условиями обучения в данном образовательном учреждении, Уставом техникума ознакомлен(а)

Иванов(подпись поступающего)

С датой представления оригинала документа об образовании и (или) квалификации – до 15 августа 2020г. ознакомлен (а).

                                                                                                Иванов (подпись поступающего)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» я выражаю согласие на осуществление техникумом передачи, обработки и предоставление всех моих персональных данных, полученных техникумом в связи с приемом поступающих, с использованием бумажных, электронных носителей, с использованием автоматизированных систем. Мне известно, что техникум имеет право распространять информацию о моих персональных данных третьи лицам, в случае и в порядке, не запрещенных действующим законодательством Российской Федерации.

                                                                                              Иванов (подпись поступающего)

Ответственный секретарь приемной комиссии________________(Т.И. Радченко)

Зачислить на _____курс для обучения по специальности (профессии)__________________
______________________________________________________________________________

Директор техникума ____________________ О.В. Редина

Приказ о зачислении от «____»_______________2020 г. №________