Вопросы от медицинского эксперта

Медицинский опросный лист

Для участников долгосрочной комплексной экспедиции

на острова Курильской гряды (о-ва Черные братья и Уруп).

Информация об участнике (пожалуйста, пишите разборчиво, печатными буквами):

Фамилия: _______________________ Имя: ______________________ Отчество: _______________________

Дата рождения: _____/ _______ /______

Вопросы от медицинского эксперта

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и точно ответьте на все вопросы. Пожалуйста, прокомментируйте все положительные ответы в предусмотренном для этого месте внизу вопросника (будет сохранена конфиденциальность Ваших ответов). Положительные ответы не означают непременного "не допуска" Вас к участию в экспедиции.

1. Неврологические заболевания: особенно приступы, припадки, операции на головном мозге,

потеря сознания, сильные головные боли или расширение сосудов головного мозга. Да Нет

2. Сердечно-сосудистые заболевания: особенно сердечные приступы, операции на сердце,

аритмия, повышенное кровяное давление (гипертония). Да Нет

3. Легочные заболевания: спонтанный пневмоторакс, травматический пневмоторакс, кисты

легких, серьезные повреждения легочной ткани, эмфизема или какая-либо другая проблема

с легкими, которая создает помехи дыханию. Да Нет

4. Заболевания слухового аппарата: перфорации барабанной перепонки, разрыв барабанной

перепонки, сильное ухудшение или потеря слуха (на одно или на оба уха) или серьезная Да Нет

операция на ухе.

5. Заболевания носовой полости: опухоли, полипы или кисты пазух или носовых ходов,

серьезные операции носовой полости или хронические инфекции носовой полости. Да Нет

6. Астма: Астма или астматические приступы. Удушья, вызываемые физической нагрузкой,

тревогой, холодом, усталостью и т. д. Любое заболевание, требующее лечения и/или

использования ингалятора для предотвращения удушья. Да Нет

7. Диабет: Особенно диабет 1-го типа (инсулино-зависимый) и диабет 2-го типа, при котором

необходимы или инсулин или - таблеточное лечение. Любая форма диабета, которая непостоянна, "неустойчива" или случаи гипогликемии (пониженного содержания сахара в крови).

Гипергликемия (исключительно высокое содержание сахара) или если имеются связанные с диабетом заболевания: болезнь почек, глазные, сердечные или сосудистые заболевания.

Также повышенный сахар в крови (в том числе во время беременности). ДаНет

8. Беременность: Если Вы беременны или можете забеременеть (для женщин). Да Нет

10. Лечение; Любое регулярно принимаемое лекарство (или продаваемое без рецепта или

выписанное врачом). Да Нет

11. Общие медицинские проблемы: Любое неупомянутое физическое и/или нервное

заболевание, которое могло бы повлиять на безопасность нахождения в экспедиции

или подействовать на принятие участником решения при физическом стрессе. Да Нет

12. Пожалуйста, объясните каждый ответ "Да" для вопросов с 1 по 11. Сначала укажите номер вопроса, затем дайте разъяснение. При необходимости можно использовать дополнительные страницы.

Я подтверждаю (удостоверяю) то, что ответил на вышеперечисленные вопросы точно и честно. Подписано (участник): ________________________ Дата: ____I ____________ /20 __ г.

Если участник не достиг 18-летнего возраста, то необходима также подпись родителя или опекуна.

Засвидетельствовано: _______________________ Дата: ____I ____________ / 20 __ г.

Ф.И.О. (родителя или опекуна) _______________________________________________

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Принято: _____________________ Дата: ____/ ____________/ 20 __г.