ЗАЯВЛЕНИЕ

Населенный пункт

Контактные данные

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Сысольского района» «Сыктыв районса олысьяслы отсöг сетöмын государственнöй услугаяс шöрин Коми Республикаса канму сьöмкуд учреждение» Служба «одного окна» «____» _________________20___г №__________ Специалист по соц. работе______________________ ____________________________ (подпись,расшифровка) Срок исполнения документа«____»__________20___г.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Сысольского района» Вх.№________________ Дата_____________ ФИО специалиста_______________________

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Кем выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в связи с(нужное подчеркнуть):

а) нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды и обуви несовершеннолетним детям из малоимущих семей;

б) необходимостью газификации жилых помещений, принадлежащих на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущим гражданам, проживающим в этом жилом помещении.

О принятом решении прошу сообщить (нужное указать)

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК «ЦСЗН Сысольского района» или МФЦ);___________________ б) почтовым отправлением;_____________________________________ в) по адресу электронной почты) ________________________________ г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми_______________________________
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ___________________________________
	кредитную организацию ______________________________________ отделения ____________ филиала _____________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "ЦСЗН Сысольского района»______________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональныхданных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.

________________________ ____________________ _______________________________

Дата Подпись ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ________________________________________________________________________________________

12 Следующая ⇒