Задача 1.. Задача 3

Задача 1.

Больная С. 69 лет страдающая длительно сахарным диабетом, срезала ноготь на I пальце левой стопы. Через 2 дня появился отек в области пальца, покраснение, дергающие боли. Лечилась дома самостоятельно. Через 5 дней палец стал сине-багрового цвета, отек и покраснение перешли на всю стопу, резкие боли, t до 38 гр, и только через неделю доставлена в больницу. При осмотре состояние больной тяжелое. Сухой язык. PS 120 уд\мин, АД 140\90мм рт.ст, одышка, Влажные кожные покровы, t 39.3, глюкоза крови 18 ммоль\л. Левая стопа резко отечна, гиперемироваиа с переходом на н\3 голени. На тыле стопы участки грязно-серого цвета. Пальцы стопы также изменены.1 палец грязно-черного цвета. Движения в пальцах стопы отсутствуют. PS на подколенной артерии и стопе не определяется, на бедренной артерии - сохранен. Повязка промокает зловонным отделяемым.

Вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Причина возможного осложнения?

3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Какое лечение больной необходимо назначить в первую очередь?

5. Основной метод лечения?

Задача 2

2. Больной в течение 15 лет страдает атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Поступил с жалобами на боли и почернение пальцев правой стопы. При осмотре: 1-й и 2-й пальцы правой ноги черного цвета, сухие, движения и чувствительность отсутствуют.

1. Диагноз.

2. Какое осложнение атеросклероза привело к этому состоянию?

3. Чем опасно подобное состояние?

4. Какое лечение показано больному?

5. Когда?

Задача 3

Больной С., 33 лет. неоднократно оперирован по поводу острого деструктивного панкреатита. Через 2 месяца после операции у больного на фоне продолжающегося гнойного процесса в поджелудочной железе открылся толстокишечный свищ.

Вопросы

1. к какому виду свищей будет относиться данный свищ?

2. какой способ лечения?

3. какие осложнения могут быть при таком свище?

4. Методы диагностики свищей.

5. какой прогноз у больного

Ответы.

Задача 4.

Больная С, страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4 на 5 см, с подрытыми краями, грязно - серого цвета с гнойным отделяемым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Дать определение данной патологии.

3. Причины, вызвавшие данное заболевание

4. Консервативное лечение.

5. Оперативное лечение.

Задача 5

Пациент К., 52 лет находится в отделении реанимации 35 суток после автомобильной аварии с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника. При осмотре в области крестца, затылка, на локтевых сгибах и пятках определяются участки гиперемии, местами с зоной некроза в центре и воспалительным валом вокруг.

1. Ваш диагноз

2. Классификация данного заболевания по этиологии

3. Степени тяжести данного заболевания

4. Методы профилактики данного заболевания

5. Лечебные мероприятия

Задача 6

При разборе завала через 3 часа после взрыва дома обнаружен мужчина с придавленными стеновой панелью ногами. Объективно: пострадавший бледен, заторможен, пульс 114 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., живот мягкий во всех отделах. После высвобождения конечностей их кожа сначала была бледной, затем вслед за быстро прогрессирующим отеком стала постепенно приобретать багрово-синюшную окраску, на коже появились кровоизлияния. Активные движения ногами затруднены, патологическая подвижность не определяется.

Сформулируйте клинический диагноз.

Дайте патогенетическое обоснование новым симптомам.

Каков объем мероприятий первой помощи?

Как осуществить транспортную иммобилизацию?

Куда следует госпитализировать пациента?

С чего следует начать его лечение?

На 5-е сутки состояние больного ухудшилось, нарастает интоксикация, находится в сопоре. Дыхание шумное, частота дыхательных движений до 20 в 1 минуту, пульс 120 в минуту, артериальное давление 150/100 мм рт.ст. За сутки диурез составил 150 мл, моча бурая. В крови уровень мочевины 28,7 ммоль/л. На пораженных конечностях определяются обширные участки некроза кожи и мышц.

Какое осложнение имеет место?

Какие водно-электролитные изменения возможны при данном патологическом процессе?

В чем заключается опасность этих изменений?

Как корригируют водно-электролитные нарушения?

Какой метод детоксикации предпочтителен?

Какая оперативная тактика?

Какова вероятность развития пролежня после операции?

Каков патогенез возникновения пролежня и гипостатической пневмонии в послеоперационном периоде?

Как осуществить профилактику пролежней и гипостатической пневмонии?

Задача 7

Бригадой скорой помощи доставлен пациент 46 л. Болен в течение 16 часов, будучи в состоянии алкогольного опьянения, длительное время лежал на бетонном полу в неудобной позе. Проснувшись, почувствовал интенсивную распирающую боль в правой руке, движения в ней невозможны. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, адекватен, повышенного питания (вес- 96 кг), пульс определяется на обеих руках – 98 в 1 минуту, артериальное давление 110/60 мм рт.ст., с момента употребления алкоголя мочился один раз, моча не изменена. Локально: правая рука пастозная, бледная, на периферии имеется цианоз кожи, активные движения и сухожильные рефлексы отсутствуют, деформации конечности нет.

Какая патология имеет место?

Объясните патогенез ее возникновения.

Каков необходимый объем первой помощи?

Как оценить нутритивный статус пациента?

Куда следует госпитализировать больного?

С чего следует начать его лечение?

Через 5 суток лечения состояние ухудшилось. По вечерам лиъхорадка до 38 С, ознобы. Объективно: одышка 22 в 1 минуту, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы, пульс 120 в 1 минуту, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., суточный диурез 200 мл, моча бурого цвета. Активные движения и рефлексы на правой руке отсутствуют, пульсация на плечевой артерии сохранена, дистальнее – нет. Кисть отечна, отек распространяется до средней трети плеча, кожа темного цвета, чувствительность полностью отсутствует, на предплечье имеются пузыри, на кисти –участок некроза.

В какую фазу перешел патологический процесс?

В чем состоит угроза для жизни больного?

Адекватен ли диурез?

Каковы должны быть гемические показатели?

Как следует проводить детоксикационную терапию?

Каковы показания к оперативному лечению?

Как готовить больного к операции?

Задача 8

В травмпункт бригадой скорой медицинской помощи доставлен пациент в алкогольном опьянении. Час назад получил удар тупым предметом по голове. Была кратковременная потеря сознания. Жалуется на головную боль и головокружение. Объективно: неадекватен, координация движений нарушена, имеется гематома в височной области, ран покровных тканей нет, выделений из носа и ушей нет, пульс 88 в 1 минуту, артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Менингиальные и очаговые симптомы отрицательны.

Каков предположительный диагноз?

Какие мероприятия надо провести для уточнения диагноза?

В чем заключается опасность этого вида травмы?

Какова лечебная тактика?

Пострадавший категорически отказался от предложенной госпитализации и ушел домой. Однако через 3 часа он был доставлен родственниками в стационар и с их слов установлено, что около получаса назад пострадавший был обнаружен в своей комнате без сознания. Объективно при поступлении отмечалось шумное, редкое дыхание; пульс 58 в 1 минуту, артериальное давление 120/75 мм рт.ст., правый зрачок шире левого. На фоне проводимого лечения в течение 4 суток у больного обнаружено побледнение кожи в области выступающих частей лопаток, в области крестца – участки кожи черного цвета, при иссечении которых образовался неправильной формы дефект мягких тканей диаметром до 20 кв.см.

Как объяснить ухудшение состояния при госпитализации?

Как подтвердить диагноз?

Где должно проводиться лечение?

Какова должна быть лечебная тактика?

Какое осложнение имеет место в области крестца?

Дайте патогенетическое обоснование его возникновения?

Какова стадия процесса?

Как следовало проводить его профилактику?

Какова лечебная тактика?

Какие виды антисептиков целесообразно использовать?

Задача 9

Прибыв по вызову, врач скорой помощи осмотрел пациента 62 лет, который в состоянии алкогольного опьянения в холодное время года провел на улице около 8 часов. Его беспокоит боль в кистях и стопах, чувство «покалывания». Пациент заторможен, рефлексы снижены, пульс 40-60 в 1 минуту, удовлетворительных качеств; при осмотре кистей и стоп отмечено снижение температуры кожи, ее бледность, отсутствие тактильной чувствительности, при перкуссии отмечается «стеклянный» звук.

Сформулируйте клинический диагноз.

Как получить объективное подтверждение диагноза?

Каков объем и очередность необходимой первой помощи?

Какова лечебная тактика?

По прошествии трех суток пациент поступил в хирургический стационар, при госпитализации отмечался отек кистей и стоп с множественными пузырями, содержащими геморрагическую жидкость, снижение болевой и тактильной чувствительности, а также общая гипертермия в пределах 38,2 С. Спустя три недели на фоне проводимого лечения температура тела нормализовалась, в области кистей и стоп появилась четкая граница между пораженной и здоровой тканями. Пальцы обеих рук приобрели черный цвет, мумифицированы, все виды чувствительности отсутствуют. Стопы отечны, ткани черного и грязно-серого цвета со зловонным запахом, движения полностью отсутствуют, связь с голенью поддерживается обнаженными сухожилиями на уровне голеностопа.

Сформулируйте диагноз на момент госпитализации.

Каков при этом требовался объем лечения?

Объясните патогенез развившегося состояния.

Какое хирургическое лечение необходимо провести больному по истечении трех недель пребывания в стационаре?

Есть ли при этом необходимость в соблюдении асептики?

Какие антисептики целесообразны в данном случае?

Какой способ обезболивания предпочтителен?

Каковы особенности ухода за этим больным?

Задача 10

Больной 62 лет оперирован по поводу рака желудка. Во время операции на малой кривизне тела органа обнаружен блюдцеебразный рак до 4 см в диаметре с прорастанием всех слоев, а также несколько метастазов в регионарные лимфоузлы малого сальника. Выполнена гастрэктомия с удалением большого и малого сальников. В течение 2 часов после завершения операции на фоне инфузионной терапии показатели гемодинамики удерживаются на критическом уровне. Дренажная трубка, установленная в левом поддиафрагмальном пространстве, заполнена свертком крови. После его удаления выделилось до 100 мл крови, которая тут же сворачивается.

Сформулируйте диагноз, используя классификацию pTNMGC.

К какому виду относится выполненное оперативное пособие?

В какую клиническую группу следует включить больного?

Какова дальнейшая тактика лечения онкозаболевания?

Каковы особенности ухода за больными после операции на органах брюшной полости?

Какое осложнение возникло в связи с операцией?

Каким образом можно подтвердить опасения?

Какова при этом должна быть лечебная тактика?

Послеоперационный период протекал очень тяжело. Спустя 2 недели объективно отмечается бледность кожного покрова, дыхание везикулярное, до 22 в 1 минуту; пульс 90 в 1 минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. В периферической крови эритроциты – 3,1х10/л, гемоглобин – 85 г/л, лейкоцитоз до 13,5х10/л, нейтрофильный сдвиг влево до 12% юных форм, СОЭ до 47 мм/час. Имеется нагноение раны передней брюшной стенки и пролежень в области крестца.

Как можно трактовать изменения гемических показателей?

Каковы вероятные причины нагноения раны?

Какое комплексное лечение при этом должно проводиться?

Каков патогенез развития пролежня?

Каким образом можно было предупредить его развитие?

Каковы принципы лечения пролежня?

Задача 11

Больной Л., 68 лет, жалуется на интенсивную боль в левой стопе, похолодание и онемение в обеих ногах, больше слева. Без остановки может пройти не более 60 метров. Длительное время страдает ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, ведет малоподвижный образ жизни. Объективно: кожа обычной окраски и влажности, дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 минуту, пульс 78 в 1 минуту, артериальное давление 150/80 мм рт.ст. Локально: кожа обеих ног бледная, стончена, шелушится, левая стопа слабо синюшна, местная темпертура понижена; на левой ноге пульсация на тыльной артерии стопы слабая, на задней большеберцовой и подколенной артерии не определяется.

Сформулируйте клинический диагноз.

Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?

Какова стадия нарушения кровообращения?

С какими заболеваниями проводят дифдиагностику?

Какова лечебная тактика?

Какие осложнения возможны при данном заболевании?

На фоне проводимого в течение 7 суток комплексного лечения боль в левой стопе усилилась, плохо купируется даже введением наркотических анальгетиков, из-за нее ночью не спит, сидит на койке со свешенной вниз левой ногой. Локально: на ногтевой фаланге 1 пальца левой стопы появился участок черного цвета с четкими границами, имеющий округлую форму; отек тканей и гиперемия кожи распространяется на весь палец, первый межпальцевой промежуток и тыл стопы.

Дайте патогенетическое объяснение признакам болезни.

Какова вероятность развития SIRS?

Какой вид и объем оперативного вмешательства необходим?

Как проводят подготовку к этой операции?

Какие антисептики оптимальны при его выполнении?

Какой способ обезболивания при этом целесообразен?

Как реализуют принципы асептики во время операции?

Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

Задача 12.

При аварии, правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, сдавление конечности продолжалось около 4 часов. Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт.ст. После освобождения от сдавления, кожа на месте сдавления резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже конечности появились пузыри, наполненные серозной и серозно – геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность,

чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется.

Задания

1 Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2 Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3 Практическое действие, манипуляция.

Задача 13.

Женшина 68 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно почувствовала сильную боль в левой нижней конечности - «как удар электрическим током». При осмотре - бледность нижней конечности, прохладная на ощупь. Движения в ней резко ограничены. Пульсации на сосудах н\к, включая бедренную артерию слева, нет. Явления парестезии. Отека нет.
Вопросы.
1 .Ваш диагноз?
2. Причина развития данного заболевания?
З. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
4. Дополнительные методы диагностики?

5. Лечение этого заболевания?

Задача 14.

В приемное отделение обратился больной 35 лет с жалобами на зябкость, парестезии в области обеих стоп, боли в икроножных мышцах, возникающие при прохождении 200 метров, стихающие при остановке, снижение мышечной силы в ногах, выпадение волос в области голеней, утолщение, ломкость ногтевых пластинок. Из анамнеза известно, что больной много курит, характер работы связан с частыми переохлаждениями. При осмотре стопы и голени гипотрофичны, снижена болевая и температурная чувствительность, ногтевые пластинки утолщены, деформированы, желтоватого цвета, пульс на артериях стоп резко ослаблен. Ваш предположительный диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия?

Задача 15.

Мужчина 76 лет обратился к Вам с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, изменение цвета 1 пальца правой стопы. Стопы бледные, правая стопа холоднее чем левая, пульсация на артериях стопы не определяется. Ваш диагноз и действия?

Задача 16.

В клинику доставлена женщина 47 лет через 2 часа после возникновения острых болей в левой ноге. Страдает митральным пороком сердца, мерцательной аритмией. При осмотре: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски, наступать на ногу не может, стопа холодная. Пульс на артерии голени не определяется, на бедренной усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены.

Ваш диагноз. Лечебная тактика.