Главная
Контакты
Случайная статья
|
ЧЕТЫРЕХМЕНЫЙ ОПРОСНИК ДИСТРЕССА, ДЕПРЕССИИ, ТРЕВОГИ И СОМАТИЗАЦИИ (4DSQ) (заполняется пациентом)
ЧЕТЫРЕХМЕНЫЙ ОПРОСНИК ДИСТРЕССА, ДЕПРЕССИИ, ТРЕВОГИ И СОМАТИЗАЦИИ (4DSQ) (заполняется пациентом)
Данный опросник включает в себя различные жалобы и симптомы, которые, возможно, могут быть у Вас. Речь идет о жалобах и симптомах, которые были у Вас на прошедшей неделе (т.е. в течение последних 7 дней, включая сегодняшний).
Жалобы и симптомы, которые были у Вас до этого, но отсутствовавшие на прошлой неделе, в расчет не принимаются.
Пожалуйста, отметьте по каждой жалобе, как часто она наблюдалась у Вас в течение последних 7 дней, поставив крестик в соответствующем поле с наиболее подходящим ответом (для каждого вопроса можно отметить только один ответ).
|
|
| Нет
| Иногда
| Регулярно
| Часто
| Очень часто
или постоянно
| |
Были ли у Вас в течение последних 7 дней следующие жалобы?
| | |
| 1.
| Головокружение или предобморочное состояние?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 2.
| Боль в мышцах?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 3.
| Обмороки?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 4.
| Боль в шее?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 5.
| Боль в спине?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 6.
| Повышенная потливость?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 7.
| Учащенное сердцебиение?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 8.
| Головная боль?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 9.
| Ощущение вздутия живота?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 10.
| Затуманенное зрение или точки (мушки) перед глазами?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 11.
| Ощущение нехватки воздуха?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 12.
| Тошнота или расстройство желудка?
| o
| o
| o
| o
| o
|
|
|
Были ли у Вас в течение последних 7 дней следующие жалобы?
| | |
| 13.
| Боль в животе или в области желудка?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 14.
| Покалывание в пальцах?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 15.
| Давление или стеснение в груди?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 16.
| Боль в груди?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 17.
| Плохое или подавленное настроение?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 18.
| Беспричинные страхи?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 19.
| Неотвязные тревожные мысли?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 20.
| Беспокойный сон?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 21.
| Смутное чувство страха?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 22.
| Упадок сил?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 23.
| Дрожь в присутствии других людей?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 24.
| Тревога или приступы паники?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| Было ли у Вас в течение последних 7 дней:
| | | | | |
| 25.
| Внутреннее напряжение?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 26.
| Повышенная раздражительность?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 27.
| Чувство страха?
| o
| o
| o
| o
| o
|
|
| В течение последних 7 дней было ли у Вас чувство:
| | | | | |
| 28.
| Что все бессмысленно?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 29.
| Что Вы ничего и никогда не сможете делать?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 30.
| Что жизнь не имеет смысла?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 31.
| Что Вас больше не интересуют
ни окружающие Вас люди, ни вещи?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 32.
| Что Вы со всем этим не справляетесь?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 33.
| «Уж лучше бы умереть?»
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 34.
| Что больше Вам ничего не доставляет удовольствие?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 35.
| Что Вы в безвыходной ситуации?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 36.
| Что все это не выносимо?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| В течение последних 7 дней:
| | | | | |
| 37.
| Было ли так, что Вам больше ничего не хотелось делать?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 38.
| У Вас была нарушена ясность мыслей?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 39.
| Вы испытывали трудности с засыпанием?
| o
| o
| o
| o
| o
|
|
|
| Нет
| Иногда
| Регулярно
| Часто
| Очень часто
или постоянно
|
| 40.
| Вам было страшно выходить из дома одному?
| o
| o
| o
| o
| o
|
|
| В течение последних 7 дней:
| | | | | |
| 41.
| Вас было легко взволновать?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 42.
| Вы боялись того, чего совсем не стоило бы бояться? (например, животных, высоты, маленьких помещений)?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 43.
| Боялись ли Вы ездить на автобусах, трамваях, метро или поездах?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 44.
| Испытывали ли Вы неловкость или страх опозориться перед другими людьми?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 45.
| Было ли у Вас чувство, что Вам угрожает неизвестная опасность?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 46.
| Думали ли Вы о том: "Как жаль, что я не умер раньше"?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 47.
| Появлялись ли у Вас мимолетные образы огорчающего или огорчающих событий, которые Вы пережили?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 48.
| Вам было очень трудно отгонять от себя
неприятные мысли о волнующем событии или событиях?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 49.
| Были ли Вы вынуждены избегать определенных мест, потому что они вызывали у Вас страх?
| o
| o
| o
| o
| o
|
| 50.
| Вы были вынуждены по нескольку раз в день повторять одни и те же действия, прежде чем могли сделать что-то еще?
| o
| o
| o
| o
| o
|